研究颈内动脉血泡样动脉瘤诊治进展动脉

版权信息标题：颈内动脉血泡样动脉瘤的诊治研究进展；作者：王淼,陈锐奇,游潮；发表在中华神经外科杂志,,33(9):-.；转载于医脉通网站，转载已获授权相关报道：[演讲]医院游潮:婴儿动脉瘤血泡样动脉瘤等复杂动脉瘤的手术技巧概述

血泡样动脉瘤（bloodhlistr-likanurysm，BBA）起源于颈内动脉无分支段的背侧或前壁。虽然近年来有BBA位于颅内循环系统其他部位的个案报道，但经典的定义仍认为其来源于颈内动脉。颈内动脉BBA在临床上少见，占颈内动脉动脉瘤的0.9%～6.5%，占颅内动脉瘤的1.0%，占所有颅内破裂动脉瘤的0.5%～2.0%。由于颈内动脉BBA的形成原因不明，其破裂出血的风险较高，通过颅脑CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等经典影像学方法不易检出，存在较高的假阴性率，且治疗后的再出血率及复发率高，故其诊断和治疗极为重要。

近年来由于开颅手术方式的改进以及血管内治疗的飞速发展，目前对于颈内动脉BBA的治疗也有了一定突破。本文拟对颈内动脉BBA的病因学、病理学、临床特点、诊断及治疗进展进行综述。

1.病因学和病理学研究表明，多数颈内动脉BBA的发生与高血压的严重程度成正相关。同时，动脉粥样硬化也是颈内动脉BBA形成的重要原因之一。动脉粥样硬化斑块处溃疡形成可导致颈内动脉血管壁内弹性膜的破裂，从而在血流的冲击下形成。此外，感染及创伤后颈内动脉BBA亦不少见，其中创伤后BBA是儿童颈内动脉BBA的重要组成部分。通过对颈内动脉BBA死亡患者进行尸检研究，发现其颈内动脉BBA处缺乏完整的动脉壁结构，其内弹性膜以及血管中层受到破坏，仅保留了菲薄的血管外膜及纤维组织，因而颈内动脉BBA也被认为是假性动脉瘤。此外，研究者通过吲哚菁绿造影对颈内动脉BBA进行染色，也证明了颈内动脉BBA为一种假性动脉瘤。2.临床特点和影像学特征颈内动脉BBA具有大小不稳定、短期内形态学改变明显以及治疗后易再破裂或复发的特点，通常以急性蛛网膜下腔出血（SAH）起病，且一般预后不良。目前，颈内动脉BBA的诊断主要依靠影像学方法。DSA仍是诊断包括颈内动脉BBA在内的多种脑血管病变的“金标准”。潘耀华等发现颈内动脉BBA患者的DSA可显示颈内动脉床突上段C2段内侧的小型半圆形突起，而侧位片可显示与后交通动脉遥相对应的颈内动脉床突上段上壁的小型半圆形突起，且与颈内动脉分支无关。此外，CTA因其敏感性较高、操作简便、快速、无创等优点，对颅内破裂动脉瘤的诊断也具有重要作用。3.治疗

对颈内动脉BBA外科治疗的相关研究发现，患者术中或术后再出血的风险可达33%～80%，且所有治疗方法的病死率均高达50%。目前，颈内动脉BBA的治疗方法主要包括两大类：一类是开颅手术治疗，包括单纯颈内动脉BBA夹闭术、包裹性颈内动脉BBA夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤孤立+血管搭桥术；另一类为血管内治疗，包括单纯弹簧圈栓塞、经动脉栓塞（transartrialmbolization，TAE）、支架辅助弹簧圈栓塞、单纯支架植入术以及血流导向装置治疗。

（1）开颅手术治疗方法

1）单纯颈内动脉BBA夹闭术：Cho等对1例颈内动脉BBA导致的SAH患者进行血管内治疗失败后，成功应用环形动脉瘤夹将动脉瘤完整夹闭，且术后随访未见再出血及动脉瘤复发。

Yu等在阻断9例颈内动脉BBA患者的颈内动脉血流后，使用经颅多普勒超声（transcranialDopplr，TCD）评估同侧大脑中动脉的血流情况，结果显示9例患者的血流减少均40%，遂采用经翼点入路直接夹闭动脉瘤，包括部分载瘤动脉的动脉壁以增强稳固性，术后6、12个月行影像学检佥均未见动脉瘤复发，6例患者未见载瘤动脉狭窄，3例患者分别可见20%、30%、50%的狭窄，但所有患者均未出现相关临床症状，且可见良好的侧支循环。因此认为，如术前通过TCD等检查证实侧支循环充分，直接夹闭动脉瘤亦为一种简便易行的方法。

2）包裹性颈内动脉BBA夹闭术：由于颈内动脉BBA具有宽基底、瘤壁薄、部分瘤颈显示不清等特点，应用单纯颈内动脉BBA夹闭术时，术中易引起动脉瘤的破裂出血，且术后再出血及动脉瘤复发的风险均较高，故有学者在单纯颈内动脉BBA夹闭术的基础上先用补片、肌肉、硬脑膜等将动脉瘤包裹，然后再行颈内动脉BBA夹闭术。

L等心列对18例颈内动脉BBA患者进行手术治疗，其中15例行包裹性颈内动脉BBA夹闭术，其中14例患者恢复良好。

Kubo等雌引使用聚四氟乙烯材料补片对6例患者行包裹性颈内动脉BBA夹闭术，所有患者手术过程均顺利，且术后恢复良好，随访期间均未见再出血。国内学者丰育功等Ⅲ1开展了类似研究，在以动脉瘤夹夹闭颈内动脉BBA时，动脉瘤从颈内动脉主干上撕脱，故采用自体硬脑膜沿颈内动脉上壁包绕后再应用跨血管动脉瘤夹的方式，最终成功治疗2例颈内动脉BBA患者。因此认为，采用自体硬脑膜加窗式动脉瘤夹技术是治疗颈内动脉BBA理想的手术方式之一。

3）动脉瘤孤立术：Yu-Ts等对3例颈内动脉BBA患者行动脉瘤孤立术，术后1例患者预后良好，其余2例患者预后欠佳。Gonzalz等通过对一系列颈内动脉BBA相关文献进行回顾分析后发现，10例采用动脉瘤孤立术的患者中，6例出现术中并发症，1例术后发生再出血，术后2例患者死亡。

Mling等对6例颈内动脉BBA患者采用动脉瘤孤立术，其中5例患者死亡，1例患者预后欠佳，并认为在行动脉瘤孤立术的同时联合血管搭桥术可防止因血管痉挛引起的脑梗死及继发死亡。Sim等对1例47岁女性颈内动脉BBA患者行动脉瘤孤立术，术后患者恢复良好，但作者认为对于侧支循环不充分的患者行动脉瘤孤立术可能导致严重后果。

4）动脉瘤孤立+血管搭桥术：随着单纯动脉瘤孤立术的术后并发症的相关报道越来越多，动脉瘤孤立+血管搭桥术日益受到神经外科医生的重视。

Ishikawa等对4例颈内动脉BBA患者进行动脉瘤孤立+血管搭桥术，所有患者均预后良好，因此认为，尽管施行该类手术费时、费力，但该方法是治疗颈内动脉BBA的一种有效手段。

Kazumata等对14例颈内动脉BBA患者采用动脉瘤孤立+血管搭桥术，其中12例患者恢复良好，认为对于颈内动脉BBA患者应用该术式可取得较好的临床效果。Kubo等也通过类似研究得出结论：这一手术方法能解决颈内动脉BBA患者术后动脉瘤再出血、复发以及脑梗死的问题，但对术者的手术技巧要求较高。

（2）血管内治疗方法

1）单纯弹簧圈栓塞：对于单纯使用弹簧圈栓塞治疗的颈内动脉BBA患者，其术后动脉瘤再出血发生率高、破裂风险大、病死率高。

Pschillo等对1例78岁男性颈内动脉BBA患者行单纯弹簧圈栓塞治疗，术后患者恢复良好，但术后16d因再出血死亡。然而，Doornbosch和Harding对1例44岁女性颈内动脉BBA患者行单纯弹簧圈栓塞治疗，患者预后良好。Park等对2例颈内动脉BBA患者行单纯弹簧圈栓塞治疗，但2例预后均不理想，因此认为，单纯弹簧圈栓塞对于颈内动脉BBA的治疗效果欠佳，患者常在术后1周内出现复发或再出血。

2）TAE：Park等对4例颈内动脉BBA患者进行TAE治疗，其中包括1例包裹性夹闭术后复发的患者，4例患者术后均恢复良好，故而认为，对于可耐受球囊闭塞试验（balloonocclusiontst，BOT）的患者，考虑将TAE作为颈内动脉BBA的首选治疗方法。

然而，Yu-Ts等对3例颈内动脉BBA患者进行TAE治疗后，2例患者恢复欠佳，故而认为TAE治疗颈内动脉BBA的有效性值得商榷。Matsubara等对1例采用单纯弹簧圈栓塞治疗失败的颈内动脉BBA患者行TAE治疗，术后患者因大面积脑梗死而死亡，认为对于可耐受BOT的患者，TAE是理想的治疗方案，但对于SAH患者很难精确评估BOT的结果；同时，TAE不适用于病变靠近前脉络膜动脉或后交通动脉的患者。

3）支架辅助弹簧圈栓塞：目前，随着血管内治疗技术的发展，越来越多的学者倾向于对颈内动脉BBA患者采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，并取得了较理想的临床效果。

Yu等对13例非复杂性颈内动脉床突上段BBA患者使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中6例患者痊愈，未发生任何神经功能障碍，3例患者由于后期脑缺血而遗留轻度神经功能障碍，3例患者死于再出血，1例患者因脑积水行脑室穿刺后死于颅内感染。Fang等通过支架辅助弹簧圈栓塞及多支架分期置入成功治疗15例颈内动脉BBA患者，术后即刻造影显示，6例动脉瘤完全闭塞，7例残留瘤颈，2例残留部分瘤体。

由此得出结论：支架辅助弹簧圈栓塞和多支架分期置入是颈内动脉BBA的一种简便、安全的治疗方法，使用更多的支架可减少再通风险。Ihn等和Fang等的研究亦表明，支架辅助弹簧圈栓塞及多支架分期置入为一种较理想的治疗方法。Han等认为，虽然目前对于颈内动脉BBA的治疗尚无统一的标准，但覆膜支架及弹簧圈栓塞治疗对于颈内动脉BBA无疑是一个安全、高效的选择。

4）单纯支架置入术：Fang等单独使用支架治疗的2例颈内动脉BBA患者中，1例患者预后良好，另1例患者因术后出血死亡。Fang等对13例颈内动脉BBA患者使用Willis覆膜支架治疗，术后即刻造影发现12例患者动脉瘤完全闭塞，1例出现轻微内瘘，患者术后均未见血栓栓塞、动脉瘤破裂、其他急性或迟发性临床症状。造影随访结果显示，除2例患者术后存在无症状的轻度狭窄外，其余患者均未见动脉瘤复发，所有患者对术后恢复情况均较满意。因此Fang等认为，对于这种高风险的颈内动脉BBA，Willis覆膜支架可能是一种较安全且简易的治疗方法。我国学者使用Willis覆膜支架治疗颈内动脉BBA亦取得良好效果。

5）血流导向装置治疗：目前应用血流导向装置治疗宽颈、梭形、复杂及小型颅内动脉瘤已有较多文献报道。Aydin等对11例颈内动脉BBA患者应用血流导向装置治疗，其中8例患者置入1枚，3例患者置入2枚，结果显示，所有患者手术过程均顺利，无一例出现急性并发症，1例患者于术后2周因败血症死亡，1例因载瘤动脉血栓形成导致脑梗死，其余9例在术后3、6个月行血管造影均显示动脉瘤完全闭塞，11例患者中，10例术后均恢复良好。由此他们认为，血流导向装置对于破裂颈内动脉BBA而言是一种安全、简便的治疗选择。

4.总结和展望颈内动脉BBA是一种病因尚不明确、位于颈内动脉非典型部位的瘤壁薄、宽基底、部分瘤颈显示不清的动脉瘤，临床上常以SAH起病，通过常规的影像学方法难以做出明确诊断，目前DSA仍是诊断颈内动脉BBA的“金标准”。基于颈内动脉BBA的病理学特征，无论是开颅手术治疗抑或血管内治疗，其术中、术后发生破裂再出血以及动脉瘤复发的风险均较普通颅内动脉瘤高。虽然目前对于颈内动脉BBA的治疗仍无统一标准，但通过众多学者的研究，认为颈内动脉BBA的血管内治疗优于开颅手术治疗，术中一旦动脉瘤发生破裂出血，可导致严重后果。动脉瘤孤立+血管搭桥术对于颈内动脉BBA的治疗也是较理想的术式，但对于术者的手术技巧及术中意外情况的处理能力要求较高。故对于不同个体，术前充分的评估及准备必不可少，需根据不同个体选择最佳治疗方案。对颈内动脉BBA的病因、发生机制的深入研究有助于为颈内动脉BBA的治疗提供更好的选择。

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