专家病案术中破裂动脉瘤栓塞

病历简介

女性，61岁，突发剧烈头痛6小时入院。

患者约6小时前洗澡后突然出现剧烈头痛，恶心无呕吐。医院行头颅CT检查（病后约3h）示：右侧裂池、鞍上池积血。考虑自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂？）为急诊介入诊断与治疗通过绿色通道转我院

H-H2级，神清语利，颈强直颏下三指，四肢活动对称。

于年09月23日1：30行DSA诊断并行动脉瘤栓塞治疗，指引导管到位，选择工作角度时发现动脉瘤再次破裂出血，迅速予以栓塞。

栓塞术中颅内动脉瘤再破裂的存在因素有:

1、麻醉诱导时引起的血压波动。

2、不恰当的肝素化。

3、注射造影剂后血压升高导致动脉瘤破裂。注射造影剂的压力传递至动脉瘤壁的薄弱点，尤其在超选择造影时。

4、微导丝穿破动脉瘤壁。

5、微导管微导管跳跃穿破动脉瘤壁。血管迂曲、硬化明显，微导管进入动脉瘤困难，在动脉瘤口附近反复多次，导丝引导下的微导管突然弹进动脉瘤戳破动脉瘤。

6、弹簧圈顶破动脉瘤壁，弹簧圈柔软性差或选择弹簧圈大小不合适。

7、术中动脉瘤破裂与动脉瘤的大小及形状亦有关。不同形态的动脉瘤再次出血的概率有明显的差别。一般认为，形态不规则的动脉瘤，尤其是葫芦状的动脉瘤比囊状动脉瘤更容易破裂。动脉瘤破裂出血后，局部形成的血肿，动脉瘤的破裂口有可能和血肿长期相通形成假性动脉瘤。葫芦状的动脉瘤的远端囊腔大部分是假性动脉瘤，没有血管壁，能承受的最大动脉压较囊状动脉瘤小，因而比囊性动脉瘤容易再次破裂出血。另外，狭长性动脉瘤和瘤颈极细的动脉瘤也比较容易破裂。动脉瘤是动脉壁向外膨出的结果，如果特别长的动脉瘤顶部和颈特别细的动脉瘤，动脉瘤顶部动脉壁扩张得特别严重，极为薄弱的动脉瘤壁承受压力的能力较差,极易破裂。

栓塞术中出现以下征象均可提示动脉瘤破裂：

1、造影剂外溢。造影剂超出动脉瘤及动脉的轮廓，滞留在蛛网膜下隙或脑实质内。这是动脉瘤破裂的最有利依据。

2、出现急性颅内高压的临床体征，如血压升高、心率变缓、瞳孔变大。

3、微导丝、微导管和弹簧圈穿出动脉瘤的轮廊或弹簧圈编成的筐架轮廊。

4、栓塞中患者出现癫痫大发作，提示动脉瘤出血。第五动脉瘤的形态和已置入的弹簧圈聚集、盘旋的形态发生变化，皆提示动脉瘤破裂。

不是所有的动脉瘤破裂都出现造影剂外溢，因此发现不明原因的血压升高、脉搏变缓、应高度警惕动脉瘤破裂。

动脉瘤术中破裂的处理：

破裂切不可惊慌，更不应仓促撤管：

1、控制性降压并立即中和肝素。

2、在动脉瘤填塞满意以前尽量少用对比剂。因其进入蛛网膜下腔后可引起严重的血管痉挛。

3、微导管已到位，则继续栓塞。如弹簧圈已穿出动脉瘤，不应该将其抽回，而应设法将后部分弹簧放置于动脉瘤内，并继续栓塞。

4、栓塞术毕应立即行CT检查。

主办单位：

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

主编

思者常新-







































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