重疾理赔实务之破裂脑动脉瘤夹闭手术

只有住过院，才知道健康的可贵。但随着这些年物价的上涨，看病都感觉看不起。于是，越来越多家庭开始考虑购买保险，但是买保险又怕被坑怎么办？

今天，我们通过“女子患脑动脉瘤，70万重疾险拒赔”的案例说起，同时，我会告诉大家投保的小秘密，教大家一些防止保险拒赔的知识，希望能帮到大家！

年10月，28岁谢女士在生完孩子后，感觉身体大不如前，于是购买了几份保险。想着保保平安，后来也就没有在意，没想到不到1年意外就发生了。

年3月，谢女士在四川出差时突然晕倒，医院，发现是脑动脉瘤破裂出血，医院紧急手术治疗。谢女士家人面对随之而来的大笔医疗费，想到之前买的重疾险，便向保险公司申请理赔！结果却遭拒赔！

拒赔理由：谢女士患的大病没有实施特定手术，不能理赔！

条款是怎么说的呢？

破裂脑动脉瘤夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

大脑中动脉瘤占所有颅内动脉瘤的18.2%～19.8%。可发生于大脑中动脉的主干M1段（12%），主干的第一级分叉部（83%）第二级分叉部（3.1%）和周围支（2%）。大脑中动脉主干段长约14～16mm，从其外侧壁依次发出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉；内侧壁发出豆纹动脉，供应无名质、前联合的外侧部、壳核的大部、苍白球的外侧块、内囊和邻近的放射冠以及尾状核体和头部。在大脑中动脉的这些分支处均可发生动脉瘤，但最常见于主干的分叉部。发生于周围支者，多为感染、外伤或肿瘤所引起。

大小分类

小型：0.5cm普通型0.6-1.5cm

大型：1.6-2.5cm局大型2.5cm

动脉瘤破裂导致颅内出血，引起一系列颅内血肿临床表现

大脑中动脉瘤夹闭术适用于：

1.大脑中动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。

2.大脑中动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。

3.大脑中动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。

4.偶然发现的未破裂的大脑中动脉瘤。

不符合理赔标准，如何理赔？

随着医疗水平不断提高，现在一些重疾的理赔标准就显得有点高。比如谢女士所患疾病是符合条款约定的重大疾病，但医院为其采用低风险的微创介入治疗，不使用更选择高风险的开颅手术。对于这样的情况，国家的法律法规给我们留了个后门——合理期待原则：

《健康保险管理办法》第二十三条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

由此，谢女士通过法院的法律认定，最终获得的理赔。

法院认为：客户购买重疾险的目的，是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。被保人在罹患重疾时，有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式，而不是为了获得理赔而故意选择开颅手术或者更为严格的诊断标准。

动脉瘤的大小，位置，朝向等可能会增加手术的风险，影响预后，其他因素如患者高龄、缺血性脑血管病、糖尿病、严重心肺疾病等。并发症有近期并发症与远期并发症。近期主要有术中脑出血，脑血管痉挛、颅内血肿、颅内感染、电解质紊乱，脑梗塞，偏瘫，失语，远期并发症主要有脑积水，癫痫，复发，再出血等。

脑血管痉挛。颅内动脉瘤破裂常导致蛛网膜下腔出血，开颅手术不可避免的发生出血，只是多少的问题，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要的原因。

脑积水。对于破裂过的动脉瘤都有比较大的几率发生脑积水，大部分比较轻微。

动脉瘤复发。其原因有:①瘤颈夹闭不当。一般应紧贴着载瘤动脉夹闭瘤颈。不然，被残留的瘤颈在血流冲击下可逐渐扩大成动脉瘤。②动脉瘤夹在术后滑脱，使原来的动脉瘤重新充盈。