典型病例动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入术

患者男，51岁，山西省运城市稷山县人。

一、在李小勇脑脊液中心入院前病史

患者于年9月1日傍晚6点左右，无明显诱因，出现头痛、冒虚汗、烦躁、呕吐等症状，随后昏迷，家属急忙将医院，急诊查头颅CT：“蛛网膜下腔出血”（图-1），医生没有特殊处理。

图-1：年9月1日头颅CT

年9月2日患者转至山医院的神经外科，入院时患者意识不清，烦躁不安，不能言语，但四肢可以活动。查头颅CTA：“动脉瘤”（图-2），进行了颅内动脉瘤介入栓塞手术。

图-2：年9月2日头颅CTA

介入手术后患者意识仍呈昏迷状，转入该院的重症ICU监护室给予相关治疗。患者在年9月3日（图-3）、年9月4日（图-4）、年9月5日（图-5），做过3次头颅CT，均蛛网膜下腔出血没有明显吸收，且脑室逐步扩大。

图-3：年9月3日头颅CT

图-4：年9月4日头颅CT

图-5：年9月5日头颅CT

介入术底3天即年9月5日，进行了右侧脑室穿刺引流术，脑脊液呈血性，术后次日即年9月6日，复查头颅CT：脑室外引流术状态，脑室缩小（图-6），患者虽无自主语音，但睁眼基本正常。

图-6：年9月6日头颅CT

右侧脑室外引流术后第7天即年9月12日，医生担心引流管放置时间长会引起颅内感染，给予拔除。但拔除右侧脑室外引流管后第1天即年9月13日，患者意识又变差，睁眼变少，查头颅CT：脑室再次扩大（图-7）。

图-7：年9月13日头颅CT

医生做了腰大池引流但是没有引流成功，因此，做了第2次左侧脑室外引流术，引流出脑脊液仍呈血性。

左侧脑室外引流术后第3天即年9月16日，患者意识好转，呼叫后睁眼，查头颅CT：脑室缩小（图-8）。

图-8：年9月16日头颅CT

左侧脑室外引流术后第6天即年9月19日，病情无继续明显好转，仍不能言语，四肢自主活动变更少，当天查头颅CT：脑室较9月16日头颅CT有扩张（图-9）。

图-9：年9月19日头颅CT

为进一步治疗，年9月24日转往第2家医院医院就诊，患者可睁眼，四肢有活动，但体温高达38℃，考虑颅内感染，行脑脊液培养，年9月28日脑脊液化验结果回报细菌为革兰阴性杆菌，依据化验结果给予抗菌相关药物，其中年9月29日复查头颅CT：脑室有扩张（图-10）。

图-10：年9月29日头颅CT

在第2家治疗2周的时间内，高热反复，治疗2周后即年10月9日，头颅CT：未见脑室明显扩张（图-11）。

图-11：年10月9日头颅CT

医生考虑肺部感染，查腹部CT：肺部感染（片子丢失），给予相关治疗。

在第2家医院治疗近1月后即年10月22日，患者病情持续加重，意识变差，于是又进行了左侧侧脑室外引流术（患者头上有两根管）。术后次日即年10月23日，查头颅CT：左右两侧侧脑室外引流术状态（图-12）。

图-12：年10月23日头颅CT

在第2家医院治疗近1月余后拔除了右侧脑室外引流管，年11月5日查头颅CT：脑室又有所扩张（图-13）。

图-13：年11月5日头颅CT

在第2家医院治疗42天后即年11月6日，病情再次加重：昏睡，呼之不应，刺痛不能睁眼，医生给予腰大池引流，鞘内注射美罗培南、万古霉素。

在第2家医院治疗43天后即左侧脑室外引流术后第15天即年11月9日拔除脑室外穿刺引流管，继续腰大池引流治疗。

在第2家医院治疗60天后即年11月26日，查头颅CT：脑室扩大，脑积水（图-14）。

图-14：年11月26日头颅CT

在第2家医院治疗83天后即年12月19日，脑脊液颜色发黄，有絮状物，化验真菌感染，当天因腰大池引流不畅，患者意识变更差，但再次行腰大池引流穿刺没成功，当夜又进行了第三次左侧脑室外引流术，引流出脑脊液呈黄色。

术后第1天即年12月20日，查头颅CT：脑室外引流术状态（图-15）。

图-15：年12月20日头颅CT

患者体温被控制到了正常水平，意识也有改善；但仍只能进流食，反应迟钝，虽偶有言语但仍言语不清，还增添了上肢抖动、嘴角抽搐“癫痫”的症状。此时家属感觉到了医生的“无能为力”，立即开始多方打听、上网查询找到了李小勇脑脊液中心，在年12月25日，也是在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入术后引发脑积水并发症在外院进行了近4个月“无效治疗后，患者转至北京的李小勇脑脊液中心。

二、在李小勇脑脊液中心治疗过程和结果

年12月25日，入院时：卧床，神志呈朦胧状，目光呆滞；遵嘱活动反应迟缓；偶有言语但仍言语不清；食流食；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；左额部留置（外院）外引流管，脑脊液为深黄色，有絮状物（图-16）；间断上肢抖动、嘴角抽搐。年12月25日头颅CT：动脉瘤术后，脑积水（图-17）。

图-16：年12月25日入院时

图-17：年12月25日头颅CT

住院后给予脑脊液科的综合治疗，年1月7日进行了脑室分流术，术后当天复查头颅CT：脑室分流术后状态（图-18）。

图-18：年1月7日头颅CT

住院治疗21天后即年1月15日，引流出脑脊液仍呈深黄色，卧床改善为可以坐起和下床走动（图-19）。

图-19：年1月15日

住院治疗81天后即年3月13日，病情明显改善：卧床好转为下床走动基本正常；神志呈朦胧状，目光呆滞好转为神志清楚，目光有神；遵嘱活动反应迟缓好转为遵嘱活动基本正常；食流食好转为进食基本正常；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音基本消失；间断嘴角抽搐和上肢抖动好转为偶有出现；但言语仍不清（图-20）。

图-20：年3月13日

因患者脑脊液蛋白一直偏高，浑浊，家属担心会发生分流术并发症，要求继续净化脑脊液相关治疗。

再继续治疗3个月后即年7月11日，出院回家，出院时：神清语明，精神好，反应灵敏，四肢活动正常，生活能自理，出院前年7月9日头颅CT：无异常（图-21）。

图-21：年7月9日头颅CT

出院时患者将一块写有“妙手仁心”的书法牌匾献给李小勇脑脊液中心的全体医护人员，患者和家人一定要与医护人员合影（图-22）。患者说，感谢医生精湛的医术和精心服务让他得以像正常健康的人一样康复出院，让作为家里顶梁柱的他可以继续为儿女，妻子，年迈的父母“遮风挡雨”。

图-22：年7月11日

三、出院后随访

出院后3个月即年10月11日来院复查，复查时：四肢活动正常，言语交流正常（图-23）。

图-23：年10月11日

四、脑脊液科讨论

破裂性颅内动脉瘤，在开颅或栓塞手术之后，常常会发生出血和术后的高热和脑积水的并发症。一般常采用脑脊液引流的方法进行过渡性治疗，并希望脑积水的“自然吸收”或“耐受”，以达到尽量减少脑积水手术并发症的发生，因为脑积水分流并发症是一个目前被公认的（令医生）恐惧的并发症。

在临床上，很常见采用一些“脑积水诊断标准”或“静止性脑积水”等尽量减少脑积水分流术的脑积水诊断态度，但对很多病人实际上是延误诊断和治疗的非正确方法。但是脑脊液科在大量实践中发现，脑脊液的减压和分流治疗具有十分良好的改善患者神经功能的积极作用。

破裂动脉瘤术后性脑积水，如其它的“疾病性继发”性脑积水一样，均有早期分流术的高发并发症危险。脑脊液科研究发现，继发性脑积水及其手术并发症一样，是“不能在短期内快速达到治疗目的”的一类疾病。

脑脊液科的治疗技术，可以为动脉瘤术后发生顽固高热和脑积水的脑动脉瘤破裂并发症的患者提供后续的优质服务，让专注于动脉瘤手术技术研究的医生腾出精力去进行更多的优质的动脉瘤手术。

〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意，如有异议，请联系该