术后脑健康最佳实践来自第五届国际围术期神

年5月，逾30位专家参加了在美国旧金山举办的第五届国际围术期神经毒性工作组会议，讨论优化老年患者（即65岁以上）围术期脑健康的最佳做法。这次研讨会的目标为，讨论和制定一致的解决方案以改善老年患者围术期管理。

目前，两种主要的围术期认知障碍是术后谵妄和认知功能障碍。20％-40％年龄大于60岁的患者在大手术和住院治疗后发生谵妄，表现为注意力和意识水平波动。许多老年患者也会出现术后认知功能障碍，通常持续数周至数月。新近有建议提出，应使用围术期神经认知紊乱(perioperativeneurocognitivedisorders,PND)描述术前和术后发生的认知功能破坏或变化。

为此，该工作组从术前知情同意、术前神经认知评估、术中管理、术后随访和管理四个角度，对术后脑健康这一议题进行了专题研究并形成了一份专家共识。该文刊发于年12月AnesthAnalg杂志。麻海新知迅速编译解析这篇文章，以飨读者，共同学习并进步。

目前普遍认为，应告知老年患者围术期神经认知紊乱（PND）的风险，作为麻醉和/或手术知情同意的一部分。其原因有下述四个方面。首先，PND风险比麻醉科与外科医师告知患者的其他风险（术中死亡、术中知晓）更为常见。目前的术前知情同意已包括部分麻醉科与外科医师无法完全预防的围术期风险，如术后卒中或心肌梗死。其次，就PND风险达成一致，会给患者及家属一个真实印象，有助其了解术后恢复过程，在麻醉和手术后几天、几周和几个月内的认知状态可能出现的变化。第三，对患者进行PND风险的教育，可让患者有效的进行计划，在麻醉和手术前做出重要的或对认知要求很高的决定，或推迟到术后几个月后做决定。第四，可能有助于规划减轻PND风险的措施，如鼓励家庭参与和鼓励术后早期活动。

大多数与会者认为，麻醉科与外科医师应该与病人讨论PND风险。首先，麻醉和手术都被认为是导致术后谵妄和/或认知功能障碍的原因。其次，多学科“团队”协作（包括外科医师、麻醉科医师、老年科医师等）和老年患者围术期护理的联合策略，日渐兴起。第三，手术和麻醉的风险现在不仅被理解为急性术中风险（如出血），也意味着长期风险（如PND及其后遗症）。

在理想情况下，应在术前进行讨论上述风险，便于患者在没有压力的环境中了解这些风险，并有时间澄清问题并讨论。鉴于不少手术和麻醉知情同意在手术前一天或当天，甚至是手术前几小时或几分钟完成，这为PND知情同意的临床实践带来了挑战。

共识声明

所有65岁以上的患者都应该在手术前被告知PND风险，包括术后困惑、注意力不集中和记忆问题。

术前认知功能障碍是PND的强烈危险因素，术前认知能力评估故显得尤为重要。作为常规术前评估的一部分，麻醉科医师通过病史、体格检查和实验室检查，对许多器官进行评估。中枢神经系统是几乎所有麻醉和镇痛药物的靶器官，中枢神经系统功能障碍在PND中发挥核心作用。因此，在麻醉药物显著改变CNS功能前，对其进行评估具有重要意义。评估术前基础认知功能可有效分层并评估PND风险，针对高危患者调动资源和干预措施（如预防PND的术中方案），恰如麻醉科医师根据其他器官系统功能（如NYHA、MELD评分）对患者围术期风险进行分层一样。

评估CNS的基线功能十分复杂。在术前常规临床检查中进，行长时间的神经心理评估不实际也不合适。可应用简短的认知筛查测试（参见表1），发现认知障碍，识别PND风险增加的患者。在未来，应比较这些简短认知筛查测试的可行性、预测能力和临床应用价值。识别术前认知功能障碍的患者，有助于针对高危患者实施干预措施，将PND风险降到最低，如改善睡眠和营养、避免某些特定药物，使用特定的术中管理策略。

共识声明

对65岁以上老年患者和任何先前存在认知障碍危险因素的患者，术前评估时应使用简短的筛查工具以客观评估其基线认知功能水平。

大量研究表明，术中特定的麻醉或生理变量与某些类型的PND（如谵妄或术后认知功能障碍[POCD]）风险增加有关。与会者一致认为，现有文献不足以推荐任何特定的麻醉药以降低老年人PND风险。尽管如此，与会者普遍认为老年患者应谨慎使用，甚至避免使用某些药物（参见表2）。

（一）麻醉药

几乎没有证据表明吸入麻醉药与PND风险改变有关。不过，吸入麻醉药的敏感性明显存在年龄依赖性变化。对于年龄＞30岁的患者，吸入麻醉药最低肺泡内有效浓度（MAC）下降幅度为6%/10岁。吸入麻醉药的治疗窗窄，故应密切监测根据年龄调整的MAC值以避免过量使用及相关副作用。之前一项麻醉后认知功能障碍（CODA）试验的结果表明，根据年龄调整的呼气末MAC分降低39％，与术后3个月认知功能障碍减少31%和术后谵妄减少35%相关。因此，与会者普遍认为，麻醉科医师应使用根据年龄调整的MAC，调整术中吸入麻醉药浓度。

使用区域麻醉或神经阻滞技术补充或替代全身麻醉，可能有助于减少全身麻醉药物的使用，从而降低PND发生率。这种直觉上的判断，在很大程度上没有得到数据支持。现有针对这一议题的临床研究表明，与区域麻醉相比，全身麻醉后谵妄或POCD的风险并未显著增加。值得注意的是，此类研究中的区域麻醉组患者，使用了较大剂量的术中镇静药物。从神经科学的角度看，此类患者实际上可能正处于全麻状态，即接受区域麻醉的患者已完全失去知觉，恰如完全接受全身麻醉。不过，年，刊发于《英国麻醉学杂志》的一项严格确保区域麻醉组患者不接受任何静脉镇静的RCT表明，接受区域麻醉与全麻下行体外冲击波碎石术的患者术后谵妄发生率仍无差异。因此，目前文献尚不支持使用区域麻醉技术替代或补充全身麻醉以降低谵妄或PND发生率。

（二）术中脑电图监测和麻醉药物滴定（anesthetictitration）

数项研究探索了依据术中脑电图监测滴定麻醉药物是否能降低谵妄和POCD风险。有两项研究发现，根据BIS滴定麻醉药物时，患者谵妄发生率有统计学意义上的显著下降。但也有研究得到相反的结果。

BIS是基于算法公式得到的数值，且未专门在老年患者进行验证。新近研究表明，BIS的算法可能错误估测大多数老年人麻醉深度，导致其使用的麻醉剂量偏大。总之，依据BIS滴定老年患者麻醉药物具有挑战性。不过，几项回顾性研究发现原始的脑电信号参数（如爆发抑制、间歇性脑电沉默状态）与术后谵妄存在关联。换言之，以原始脑电图为基础的麻醉药物滴定可能有助于PND发生率并改善术后认知功能。因此，与会者强烈支持对老年患者实施基于脑电图的麻醉药物滴定，以降低PND发生率。

（三）麻醉/外科生理学

避免术中低血压（根据个体的基础血压）以维持脑灌注，是普遍共识。有三项研究发现，术中低血压与术后谵妄或认知改变发生率增加存在关联。尽管其他研究发现了与之矛盾的证据，但其原因可能是不同的研究使用了不同的阈值来定义低血压。一项系统回顾发现，在文献中有超过种不同的低血压定义。这种模棱两可的现象，突出了定义低血压的重要性。慢性高血压患者的脑自动调节曲线出现右移，因此仔细审慎地对每例患者进行血压调整十分关键。

近红外光谱（NIRS）是心脏手术中常用的实时连续脑灌注监测技术。有两项研究表明，术中NIRS值下降与术后谵妄和/或认知改变有关。也有研究发现，以BIS和脑氧饱和度为基础的麻醉药物滴定，可降低老年患者POCD发生率。总之，与会者认为基于脑电的麻醉药物滴定显著强于NIRS监测。

共识声明

麻醉科医师应该监测根据年龄调整的呼气末MAC，努力优化脑灌注，并对老年人实施基于脑电图的麻醉管理。需要进一步研究以评估和比较特定的脑功能监测仪器、技术和方法的优劣。

尽管许多老年患者在术后康复过程中将经历PND，其术后跟踪和管理依然是个难点，且未达成一致意见。大多数麻醉科医师只在手术后一或两天内随访患者，完成简短的术后检查。许多患者此时尚未出现PND临床表现，从而使麻醉科医师无法了解患者术后认知功能的真实情况。此外，麻醉科医师的培养过程中，也未包含PND的诊断和处理等内容。

与会者普遍认为，需要更多研究优化患者术后随访，并对PND实施有效管理。应评估多种不同策略的有效性、可行性和成本效益，包括门诊随访、电话/远程医疗、自动化电子评估工具（从应用程序到自动电话），到身体和认知锻炼程序、改善睡眠卫生和/或药物治疗方法等。

共识声明

需要更多研究来评估各种策略的有效性、可行性和成本效益，以评估患者出院后短期和长期认知结果，并进行最佳管理。应明确谁应在术后跟踪患者，并向患者讲解针对此类疾病康复的当前认识。

围术期神经认知紊乱是一个严重的公共卫生问题。据报道，美国每年有超过万60岁以上患者接受麻醉和外科手术，而10%~40%患者在术后会出现PND。PND是老年患者术后最常见的并发症。优化并改善老年患者的术后脑健康，成为本项最佳实践的中心议题。值得注意的是，本文并非基于证据的建议，而是研究组成员基于会议上的非正式、面对面的讨论和共识。

本文从术前知情同意、术前神经认知评估、术中管理、术后随访和管理四个角度，较为全面地论述了麻醉科医师如何优化患者的术后脑健康。从内容上看，麻醉科医师应当更加积极和全面地参与患者的围术期管理中，在术前评估患者认知功能水平，在术中麻醉管理上优化策略，更加明晰术后随访和管理上的作用。本文所产生的共识声明可总结为下图：

对当前的临床麻醉管理而言，应当从中获得哪些新知呢？第一，麻醉科医师应有意识地在麻醉知情同意和签字谈话时提及患者PND的风险及可能的后果。第二，麻醉科医师应有意识地应用简短的认知功能评价工具，评估患者麻醉前认知功能状态。第三，在麻醉科医师最有作为的术中管理上，应当优化麻醉管理技术，并做好下述方面工作。首先，根据患者年龄调整的MAC值调整吸入麻醉药物的吸入浓度。目前，大部分先进的麻醉机在进行工作前均可调整设定患者的年龄值，从而在屏幕上显示符合患者年龄的吸入麻醉药MAC值。其次，可以考虑根据脑电监测来调整麻醉药物，以避免麻醉过深。再者，应当熟悉老年患者脑血管自动调节和灌注，以避免出现灌注不足的现象。在麻醉药物应用和技术上，本文也给出了具体的建议，如避免使用苯二氮卓类、抗胆碱能类药物、H2受体拮抗剂（雷尼替丁）、哌替啶等。

术后脑健康这一议题也是ASA"脑健康倡议"特设委员会所关心的话题。ASA前任主席DanielCole教授在年发起脑健康倡议，其观点认为：虽然麻醉对大部分患者是安全可靠的，但仍有部分患者确实发生麻醉相关并发症，脑健康是麻醉科医师可真正发挥作用的领域之一，并且可通过围术期脑保护策略可显著降低这些并发症的发生风险。年9月，ASA"脑健康倡议"特设委员会召开首届脑健康峰会，探讨围术期脑保护策略和麻醉药物应用等。可以预见，随着麻醉学向围术期医学的不断转变，麻醉科医师在患者围术期脑健康这一关系患者机能康复的重大环节上，有更多可以做的工作。

年11月3日，中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组撰写的《中国老年患者围术期多学科脑健康专家共识》（《共识》）发布。该《共识》除涵盖已经引起麻醉界广泛