VES颅外颈动脉瘤开放与腔内治疗的当代疗

该研究初步证实了血管内手术（ES）治疗I型颅外颈动脉瘤（ECCA）的安全有效性，而对于II和III型病变，单纯ES效果不佳。经干预的ECCA患者中30天卒中率约为5％。

——摘自文章章节

背景和目的

ECCA发病率低，但也有瘤体破裂、血栓栓塞风险，导致急性缺血性中风，因此，确诊后建议行手术治疗。自年AstleyCooper对有症状的患者进行首次ECCA结扎以来，技术得到了明显提升。在最近对1,例患者的临床经验回顾中，保守治疗的30天死亡率和中风发生率分别为4.67％和6.67％，术后30天死亡率和中风发生率分别为1.91％和5.16％。尽管通常认为以动脉重建术切除动脉瘤为标准手术，但术中颅神经损伤发生率较高。

随着腔内技术不断发展，ES已成为治疗ECCA的重要方法，尤其是远端颈内动脉瘤（ICAs）。ES的可行性和安全性已在几份报告中得到了证明，但病例数有限，并缺少中长期随访。因此，对ECCA进行大量样本研究并进行中长期随访至关重要。该研究的目的是回顾ECCA治疗的临床经验，并评估接受开放手术（OS）和ES治疗的57例患者的中期结局。

研究方法

回顾性分析年1月至年7月在该研究中心诊断为ECCA并接受干预的57例连续患者。分析了OS和ES的患者特征和手术结局。ECCA根据解剖学特点分为三型：I型，靠近动脉瘤的颈内动脉（ICA）或颈总动脉（CCA）没有严重的扭曲，动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲≤90°；Ⅱ型，动脉瘤附近ICA或CCA严重扭曲，动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲≤90°；Ⅲ型，动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲90°。

研究结果

有35例ECCA患者接受了OS，20例接受了ES，其中2例患者行ES失败后接受OS。I型病变36例，Ⅱ型病变11例，Ⅲ型病变10例。ES在I型病变的所有18例患者中均获得成功，但在Ⅱ型和Ⅲ型病变的4例患者中有3例失败。平均随访时间为62.9±44.5个月，OS组有5例死亡，其中2例由于同侧中风引起，3例与神经系统无关。随访期间，ES组无中风或死亡。有症状的患者发生1例中风和2例死亡，而无症状的患者发生1例中风和3例死亡。

图1.颅外颈动脉瘤的形态学分型。（A）I型，靠近动脉瘤的颈内动脉（ICA）或颈总动脉（CCA）没有严重的扭曲，动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲≤90°；Ⅱ型，动脉瘤附近ICA或CCA严重扭曲，动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲≤90°。（B）IIa：位于颈动脉下部的动脉瘤，可以通过开放手术清楚地暴露出动脉瘤。建议进行传统的动脉重建。（C）IIb：动脉瘤位于ICA的较高位置。混合方法可能适用于此类型。Ⅲ型：动脉瘤的扭曲和动脉瘤周围的1cm的扭曲90°，不建议在此类型中使用ES。

表1.57例颅外颈动脉瘤患者的特征。

图2.57例颅外颈动脉瘤的病因。

图3.四位患者的颅外颈动脉瘤（ECCA）的计算机断层扫描血管造影（CTA）。（A和B）病例1为I型ECCA。（A）位于颈动脉分叉处的动脉瘤。（B）覆膜支架（Wallgraft，8×40mm）隔绝了动脉瘤，5年的CTA随访未见内漏或再狭窄。（C和D）病例2为I型ECCA。（C）位于颈内动脉的动脉瘤，扭曲度为90°。（D）两个腹膜支架（Viabahn，7×50mm；10×mm）隔绝了动脉瘤。较大的支架在较小支架内释放。三年随访CTA未显示内漏或再狭窄。（E）病例3为Ⅱ型ECCA。较低的动脉瘤“b”位于分叉处，并且由于近端弯曲而使支架难以通过。切除动脉瘤“b”和近端曲折，行端-端吻合。然后将裸露的支架（AstronPulsar，6×50mm）平稳地输送到远端动脉瘤“a”并释放。（F）病例4为Ⅲ型ECCA。动脉瘤周围动脉严重扭曲。在这种情况下尝试使用ES；但是，在释放支架之前发生了中风。

图4.接受开放手术（OS）与血管内手术（ES）的57例颅外颈动脉瘤（ECCA）分布情况。Ⅰ型病变接受OS术后有4例患者发生颅脑神经损伤和1例患者发生血肿。Ⅲ型病变接受OS术后有1例患者发生颅脑神经损伤和1例患者发生血肿。Ⅱb型、Ⅲ型病变由于颈动脉过度弯曲，发生了两次技术性ES失败，这两例在7天后成功进行了OS。

表2.开放式（OS）和血管内（ES）手术治疗57例颅外颈动脉瘤的临床结果和随访。

图5.对于57例颅外颈动脉瘤，在开放（OS）或血管内（ES）手术后（A）总生存和（B）无中风生存的累积KaplaneMeier估计。9名OS患者和1名ES患者失去随访。OS组中有5例死亡和2例同侧中风，而ES组在随访期间未发现中风或死亡。

表3.18例有症状和39例无症状颅外颈动脉瘤患者的不良事件。

研究结论

对于I型的ECCA，ES可能是一种安全有效的选择，但对于II和III型病变，单纯ES效果不佳。经干预的ECCA患者30天卒中率约为5％，应在干预前进行充分评估。对于ECCA的最佳治疗仍需要大规模的系列对照研究，并进行长期随访。

一点评述

颅外颈动脉瘤（ECCA）虽然发病率较低，但其动脉瘤破裂及急性中风风险仍较高，因此，对于明确诊断的患者外科治疗至关重要。随着腔内技术的不断发展，血管内手术（ES）也成为治疗ECCA的重要方案。关于其安全有效性该研究进行了初步探讨，并根据分型进行了讨论，对于Ⅱ、Ⅲ型病变，目前腔内技术及器械仍无法满足，仍需后期进一步研发。当然，对于不同类型病变，结合患者一般情况，选择最佳治疗方案，不可过度追求某一治疗方案，而忽略了疾病的主体--患者本身。本文由高翔医师审校及组稿袁涛医师编译

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