一例AVM相关性动脉瘤的栓塞治疗马仁政

患者男性，52岁，突发头痛伴四肢乏力1小时，发病后呕吐数次，无昏迷史，医院，门诊查头颅CT提示：左侧小脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室积血。转来我院，就诊时HH：2-3级。

DSA检查提示：左椎动脉造影时见幕下左侧小脑一异常血管团影，动脉早期至静脉期均显影，直径约3cm，主要供血动脉为左侧小脑后下动脉的一根小分支,其次由左侧小脑上动脉供血（1A-1C）；左侧小脑后下动脉可见2个动脉瘤（1F箭头所示），大小分别为6.8（体）×5.6（顶）×4.6（颈）mm和2.4（体）×2.0（顶）×1.8（颈）mm，供血动脉进入畸形血管团由一根稍粗大的引流静脉引流至左侧横窦，其余血管未见异常，诊断：后颅窝动静脉畸形，左侧PICA动脉瘤

1.患者出血责任病灶考虑为动静脉畸形，供血动脉伴发动脉瘤，病变位于后颅窝，开颅手术困难，风险大，首选介入治疗。

2.畸形血管团供血动脉为左侧PICA及左侧SCA分支血管，PICA上可见两个动脉瘤，均位于脉络点以远，为畸形血管供血动脉动脉瘤。

3.手术计划：双微导管治疗，一根微导管过动脉瘤，置于畸形血管团瘘口，另一根微导管置于动脉瘤瘤腔内，弹簧圈栓塞动脉瘤后，Onyx栓塞畸形血管团。

在泥鳅导丝及5F多功能导管引导下将6F导引导管头端置于左椎动脉V2段，在Synchro-10微导丝引导下试图将Marathon漂浮微导管置于畸形血管团近端，反复尝试，不能通过动脉瘤瘤颈处，更改手术计划，先行栓塞动脉瘤。在Synchro-10微导丝引导下将Echelon-10微导管头端置入动脉瘤囊内，微导管位置满意，撤出导丝，经微导管向主枝瘤内填塞7-30cm、5-15cm、4-12cm、2-4cm弹簧圈，顺利解脱，造影显示动脉瘤囊致密填塞，载瘤动脉脉络点以远闭塞，近端分支血管显影良好。造影见畸形血管团大部分不显影。在Synchro-10微导丝引导下试图将Marathon漂浮微导管置于于畸形血管团小脑上动脉供血血管瘘口，以Onyx-.35ml缓慢注射，直至充满畸形血管团。术后即刻造影显示动脉瘤及畸形血管团均未显影。

动脉瘤栓塞后DSA正位

动脉瘤栓塞后DSA侧位

SCA造影

术后正位

术后侧位

术后复查头颅CT

术后两周患者出院，出院时神志清楚，言语流利，步行离院。

动静脉畸形患者中颅内动脉瘤检出率为15%-25%，分为三类：1.供血动脉动脉瘤：源于动静脉畸形供血动脉的高血流量引起的壁剪切力，发病率9%-17%，约为血管巢内动脉瘤的2倍多。多伴发于后颅窝AVM，且更容易成为出血根源。2.血管巢内动脉瘤，包括真性血管巢内动脉瘤和假性血管巢内动脉瘤。真性血管巢内动脉瘤能够在造影的动脉早期就显影，可以借此与扩张的静脉相区分，发病率5.5%-8%。假性血管巢内动脉瘤不常见，只能靠组织病理学确诊，没有实际治疗意义。3.偶发动脉瘤，与动静脉畸形无关的动脉瘤在动静脉畸形人群中的发病率与一般人群中相似（0.8%）。目前对相关动脉瘤的治疗缺乏共识，一些学者主张首先治疗动脉瘤，而其他则认为应先治疗动静脉畸形，或同时治疗。动静脉畸形治疗对供血动脉动脉瘤的影响，研究结果不一：有些供血动脉动脉瘤可能随动静脉畸形的治疗而消失，一项包含23例动静脉畸形供血动脉动脉瘤患者的报道显示，治疗后18例动脉瘤无变化，4例变小，1例完全消失。也有报道称供血动脉动脉瘤可在切除AVM时破裂，或在AVM治疗3周后破裂。《脑血管病和神经介入技术手册》第3版中推荐：出血患者，治疗引起出血的病变；未出血患者，如果可行，首先治疗供血动脉动脉瘤。

本例患者初始计划是分步治疗，考虑动脉瘤均位于脉络点以远，闭塞风险较小，而栓塞畸形血管团后动脉瘤内压力增高，破裂风险较大，希望能够在栓塞动脉瘤的基础上栓塞畸形血管团，但术中发现Marathon无法通过动脉瘤段血管，只能改变手术方案，栓塞动脉瘤，闭塞AVM供血动脉。考虑到畸形血管仍有左侧SCA分支血管供血，不能完全闭塞，再出血风险仍存在，遂决定通过SCA应用Onyx栓塞畸形血管，但是左侧PICA的远端血管已闭塞，容易造成小脑下蚓部及半球皮层的缺血，后超选SCA分支行畸形血管团栓塞。

这个病例涉及两个很重要的概念，1是小脑后下动脉脉络点，此点为小脑后下动脉颅襻最高点，此点以远再无脑干供血穿支，原则上可以闭塞，此点是神经介入医生最为