天坛周记middot第期基底动

第期

作者

王铁军*，马宁

单位

首都医科医院

(*医院神经内科)

临床病史及影像分析

患者，男性，56岁，主因：“头晕行走不稳2天余”于-8-17入院。

患者入院前2天出现头晕，伴行走不稳，言语含糊不清，无视物旋转，症状持续。

入院后头颅CT平扫（-08-17）：脑内多发缺血灶（图1）。

图1

头颅核磁DWI（-08-19）：脑干多发新近梗死病灶（图2）。

图2

DSA（-08-26）：左椎动脉优势，基底动脉中远段极重度狭窄，狭窄近端见囊状宽颈动脉瘤（图3A-B）。右椎动脉PICA以远未见显影（考虑闭塞或者缺如），PICA串联极高度狭窄（图3C-D）。右大脑中动脉M1段中度狭窄，左大脑中动脉M1段重度狭窄，双侧后交通动脉开放，不除外胚胎型大脑后动脉（图3E-F）。

图3

给予双抗、降压降脂治疗后头晕减轻，病情相对平稳，仍有构音障碍及行走不稳。

既往：高血压病史，饮酒30余年。

查体：构音障碍，右侧鼻唇沟浅，左侧共济运动不准，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，NIHSS4分，洼田饮水试验2级。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（瑞托伐他汀钙片10mg1/日）治疗。

诊断

症状性基底动脉狭窄

术前讨论

患者脑梗死处于后循环供血区域，脑DSA提示右椎动脉V4段闭塞，基底动脉极高度狭窄并近端动脉瘤形成。因患者头颅核磁提示病灶位于脑干，且多发，故考虑导致患者临床症状及体征发生的责任血管为基底动脉，虽然双侧后交通动脉开放，但并未向基底动脉代偿，不除外为胚胎型大脑后动脉或双侧大脑后动脉P1段病变可能，考虑基底动脉狭窄远端供血区域代偿不足，拟行血管内介入治疗。此外近端动脉瘤受远端狭窄影响，狭窄近端血流湍流合并动脉瘤腔内血流瘀滞，动脉瘤存在破裂风险，拟同期栓塞处理。双侧大脑中动脉狭窄及右PICA近端狭窄系无症状狭窄予以保守治疗。相关风险：患者多发脑血管中重度狭窄，术中血压波动可能导致相应区域出现低灌注性梗死。基底动脉狭窄程度重，狭窄段长且存在折曲，容易导致导丝通过困难，甚至引发医源性夹层。远端导丝着陆区不佳，斑块负荷大球囊扩张容易累及穿支，急性亚急性血栓形成，术后高灌注风险等。

治疗过程

全麻下（-09-03）右股动脉入路，将6F导引导管头端置于左椎动脉V2远端，造影显示基底动脉极重度狭窄并动脉瘤形成（图4A）。SL-10微导管与Synchro微导丝（0.＂，cm）同轴，小心通过狭窄段。微管造影证实远端处于真腔，且患者双侧小脑上动脉为双干，上干开口均有重度狭窄（图4B）。交换Transend微导丝（0.＂cm），将其头端置于左小脑上动脉上干（图4C，D）。

图4

经微导丝送入Maverick球囊（2.0mm×15mm），准确对位后扩张狭窄段（图5A-C）。造影可见狭窄改善（图5D）。

图5

行3维旋转对动脉瘤进行体积测量（图6A）。交换技术送入Select-Plus导管至基底动脉远端，其后Synchro微导丝（0.＂，cm）引导下将SL-10微导管送入动脉瘤体内，部分填入首枚弹簧圈（QC-5-15-3D）。经导管送入Enterprise（4.5mm×28mm）自膨支架，释放后完全覆盖狭窄段及瘤颈，残余狭窄约20%（图6B）。此时再沿SL-10微导管依次填入QC-5-15-3D、APB-3-8-HX-ES、APB-2-3-HX-ES、QC-1.5-3-HELIX弹簧圈栓塞动脉瘤（图6C），栓塞完全后，观察10分钟无改变结束手术（图6D）。

图6

术后立即复查头CT未见出血。

讨论

本例基底动脉长段极重度狭窄合并近端动脉瘤同期血管内介入治疗，因合并多发严重血管狭窄，术前与麻醉医师做充分沟通，希望术中收缩压控制-mmHg左右，经麻醉老师紧密配合，术中血压稳定，术后未发生其他区域梗死。本例术中选择无头型Enterprise支架，主要与支架系统着陆区合并狭窄（双小脑上动脉上干及左大脑后动脉），发育不良或缺如相关（右大脑后动脉），若使用带头端的动脉瘤辅助栓塞支架或者Wingspan系统，支架释放导管或推送系统损伤着陆区血管概率极大。此外，因狭窄近端还合并宽颈动脉瘤，选择长度为28mm的Enterprise支架可能是比较适宜的个性化器械选择。本例狭窄段较长，斑块负荷大，选用略小直径（2.0mm）球囊预扩，降低穿支闭塞风险。本例治疗术后予以严格控制血压（收缩压控制在mmHg左右），既要预防后循环高灌注，还需避免双侧大脑中动脉供血区及右侧PICA供血区低灌注缺血。