左侧大脑中动脉M2M3段栓塞,3DG

正文共：字4图

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作者：重庆医院刘曙东

周某，女，63岁，因“被发现失语伴右侧偏瘫4小时”入院于年3月16日由外院急诊转入我院评估能否行急诊血管内治疗，患者最后正常时间至入院8小时。

既往史：患糖尿病20余年，使用胰岛素和口服降糖药物治疗，余无特殊。

入院查体：T36.9℃，P72次/分，R20次/分，BP/72mmHg，体重62Kg。神志清楚，房颤心律，NIHSS16分（意识水平提问2+凝视1+面瘫2+右上肢运动4+右下肢运动3+感觉1+语言3)。

辅助检查：外院急诊头颅NCCT未见明显异常，ASPECTS10分。

入院后急诊完成头颈部CTA+CTP：左侧大脑中动脉M2-M3段分枝闭塞、侧枝循环良好；左侧额顶叶有大片低灌注区域，估测尚存较大缺血半暗带。

脑梗死诊断明确，责任血管为左侧大脑中动脉M2-M3段分枝，病因为心源性脑栓塞。患者确切发病时间不明，最后正常至预计的股动脉穿刺时间在9-10小时，神经功能损害重、NIHSS16分，CTP提示左侧额顶颞叶有大片低灌注区域，估测尚存较大缺血半暗带（无相关测量软件），急诊血管内治疗是对患者最有利的治疗措施，在征得患者家属的知情同意后立即安排急诊手术。

手术经过

1.病人平卧于手术台上，稍烦躁，基本配合手术，约束带约束左侧肢体。右侧腹股沟局部浸润麻醉，置入6F股动脉鞘，0.in泥鳅导丝引导6FGuiding至左侧颈内动脉C1段，经6FGuiding行3D造影明确左侧大脑中动脉分叉后上干M2-M3段分枝闭塞。

2.在路图下，经6FGuiding，用Transend微导丝将Penumbra3MAX血栓抽吸导管头端置于左侧大脑中动脉M1段分叉后上干M2-M3段交界区的闭塞部，回抽无血液经过Penumbra3MAX血栓抽吸导管回流，考虑Penumbra3MAX血栓抽吸导管头端与血栓接触，将Penumbra3MAX血栓抽吸导管尾端连接Penumbra负压抽吸延长管及负压吸引器，负压抽吸90秒后仍无回血、撤出Penumbra3MAX血栓抽吸导管、回撤过程中无回血，考虑血栓被Penumbra3MAX血栓抽吸导管头端捕获，将Penumbra3MAX血栓抽吸导管撤出6F导引导管外发现Penumbra3MAX血栓抽吸导管头端捕获暗红色血栓。

3.栓子被取出后复查3D造影明确左侧大脑中动脉分叉后上干M2-M3段分枝再通，无栓子逃逸，eTICI3级。股动脉穿刺至血管再通29分钟。

取栓前后3D、3MAX到位及取出的血栓

术后情况

血管再通后即刻查体NIHSS7分（意识水平失语2+右上肢运动1+右下肢运动2+语言2），较术前减少9分。

术后14小时复查头颅NCCT：左侧外侧裂周围小片状梗死病灶，内有小片状高密度影；ASPECTS8分。术后神经功能快速好转，术后第3天行动自如，日常语言理解基本正常，能表达单词和短句、内容能被理解，NIHSS1分。

小结

第一

“时间窗”的概念和“时间就是大脑”的理念非常重要，是指导急性缺血性卒中治疗的核心理论，但不能因此而将所有超“时间窗”的患者拒之门外。

“组织窗”是目前通用的超时间窗评估策略，如本例患者，发病时间不明确、神经功能损害重（NIHSS16分），通过急诊CTA评估明确了责任血管、通过CTP估测存在缺血半暗带，为开展急诊血管内治疗奠定了基础。

第二

目前对于颅内较小血管急性闭塞的患者（如大脑中动脉M2-M3段、大脑前动脉A2-A3段、大脑后动脉P2-P3段）进行急诊血管内治疗尚缺乏强有力的循证医学证据。

但有两个问题必需要明确：

①较小血管的闭塞也可能导致严重的神经功能损害，血管小绝对不等于症状轻；

②对所有患者来讲，只要有可能，其遗留的神经功能损害越轻越好，最好是完全恢复正常。因此，对于颅内较小血管急性闭塞的患者（如大脑中动脉M2-M3段、大脑前动脉A2-A3段、大脑后动脉P2-P3段）进行急诊血管内治疗有必要的，只要该患者存在缺血半暗带、只要医生具有快速开通闭塞血管的能力。

如同本例患者，左侧大脑中动脉分叉后上干M2-M3段分枝闭塞后NIHSS16分，急诊血管内治疗开通闭塞血管后即刻NIHSS减少9分，术后3天行动自如，NIHSS1分。

第三

笔者所在中心经验显示，对于术前判断为栓塞型的M2-M3段分枝闭塞，采用局麻、6FGuiding、Penumbra3MAX血栓抽吸导管、0.in微导丝和负压泵抽吸组合策略，可以简称为3D-GAMA技术（先完成3D造影检查明确闭塞血管及路径，6FGuiding+ACE-3Max血栓抽吸导管+Microwire+Aspiration）操作简单、开通效率高。

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