内镜辅助显微神经外科的临床应用颅内动

尽管相关文献报道较少，笔者认为EAM在手术治疗颅内动脉中的优显而易见。笔者共对例患者，共计列动脉实施了次EAM手术。其中例为前循环动脉瘤，25例为后循环动脉瘤。

早期的例手术为年4月至年6月期间手术治疗的各种部位的动脉瘤，用以累积EAM在此类病变中的相关经验，从而评估其疗效。这些病例的回顾性究结果提示EAM的效果几乎不受患者名术前临床狀况（Hunt-Hess分级）、手术时机、蛛网膜下隙出血情况(Fisher分级)以及是否有脑积水的影响。影响动脉瘤内镜辅助显微外科治疗的最重要的因素是动脉瘤的部位和大小。对于位于术野浅表的动脉瘤（基底位于动脉前方的，如颈眼动脉瘤、大脑中动脉以及小脑后下动脉的动脉瘤）和必须由颅底入路治疗的动脉（椎基联合、基底动脉中段)，内镜辅助技术并无显著优势。相反，内提供的辅助视频影像对治疗深部动脉伴行分支动脉的动脉瘤则具有十分明显的帮助，其可以避免具有风险的显微外科操作，通过开放蛛网膜池为内镜提供伸入及导引空间。过内镜辅助技术可有效治疗位于颈内动脉后方的病灶（后交通和脉络膜前动脉瘤）、颈内动脉分叉部动脉瘤、前交通—大脑前动脉复合动脉瘤以及基底动脉远端动脉瘤等。动脉瘤大小对EAM使用的影响相对较小。总体而言，大型动脉瘤和巨大动脉瘤较同样部位的小型动脉瘤而言，其从EAM的使用中获益相对较少。一方面是因为病灶的占位效应大，会影响内镜的伸入及固定；另一方面是由于暴露这些病灶需要的空间（或经颅底入路）较大。经验累积后，从年7月至年4月，我们仅对筛选后的58例动脉瘤应用了内镜辅助显微神经手术治疗。

为了达到满意的治疗效果，颅内动脉瘤的治疗相比其他任何疾病必须更严格地遵循EAM的治疗及操作原则。首先，最重要的是必须进行内镜初步观察；其次，只有在内镜通过机械臂牢固固定于手术野并处于不干扰显微外科器械的前提下才能进行手术操作。通常动脉瘤夹的放置需要在直接内镜视野下进行，以避免对穿支动脉及隐藏在深部、显微镜视野下无法清晰识别的其他神经血管结构造成医源性损伤。纯内镜下操作时，尤其是治疗有明显动脉硬化的病例时，应当注意避免对供血血管及任何周围动脉造成物理损伤（触碰、扭曲或牵拉）。治疗出血后急性期动脉瘤时，应用内镜可以减少对游离瘤体及载瘤动脉的接触操作，从而最大限度地减少小动脉瘤术中破裂的风险。蛛网膜下隙的血液并不会对内镜的使用造成影响，因为无论何种病例，只有在早期显微手术阶段进行蛛网膜池冲洗及蛛网膜分离后，才能获得充分的视野和空间。微侵袭“锁孔”，入路是内镜作为辅助光学设备的应用的必要基础，内镜可以帮助外科医生通过多角度观察动脉瘤，在可视的条件下控制瘤颈。此外，在动脉瘤EAM操作期间，应当在显微视野下精细操作引导内镜至术野，使用机械支撑以及预调内镜光线强度以避免对重要病灶周围神经血管结构造成机械损伤和热损伤（图1-2，例1-2）。

例1右侧ICA动脉瘤（后交通动脉起始处）

图1a术前血管造影显示：ICA虹吸段一个小动脉瘤。出血15天后通过右侧翼点入路对这个直径3mm的小动脉瘤进行手术，术中显微镜下无法看清其瘤颈与后交通动脉之间的关系。

图1b在前视向角0°镜下可见：PCOA连同一小型穿支动脉，从ICA的后壁上，动脉瘤瘤颈处发出

图1c发育不良的PCOA行程上，包绕着数根穿支动脉

图1d利用机械支撑臂将内镜固定。在不影响穿支动脉和PCOA的通畅性前提下，利用镊子分离动脉瘤颈

缩略词检索

3cn

动眼神经

An

动脉瘤

ICA

颈动脉

ON

视神经

PCOA

后交通动脉

Pf

穿支动脉

Pre-op

手术前

例2基底动脉（左侧PCA-SCA结合处）动脉瘤

图2a病灶术前血管CT和血管造影图像，经左侧翼点入路（患者曾在1年前，因右侧ICA分叉动脉瘤做过手术，之后由于远端基底动脉瘤出血从左侧手术）

图2b在显微镜下暴露位于第二间隙，及ICA和动眼神经之间的动脉瘤：由于操作空间狭窄，暴露病变部位会使得ICA的内侧和外侧方向牵拉

图2c利用向上视角30°内镜探查解剖情况：在内镜下，用显微吸引器将动脉瘤从PCOA后方游离

图2d从PCOA下方及前方伸入吸引器，暴露动脉瘤体及周围血管结构

图2e将内镜用机械支撑臂固定后，在第二间隙将动脉瘤夹闭。显微镜下和内镜下的影像对比清楚地说明

图2f最后用内镜确定在显微镜下不甚清晰的左侧PCA已经通畅

缩略词检索

3cn

动眼神经

A1

大脑前动脉交通前端

An

动脉瘤

ON

视神经

PCOA

后交通动脉

PCA

大脑后动脉

Pre-op

手术前

It

左

ICA

颈内动脉

评论：EAM可以在较少触碰病灶周围血管结构的同时安全夹闭动脉瘤

摘自：《内镜辅助显微神经外科-原理、方法和临床应用》

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长按







































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