胎儿大脑中动脉测量那些事儿连载第1

第十八章FGR中可预测多的渐进多普勒恶化：它真的存在吗？及FGR指南解读多普勒部分

严格意义上说，本章和上章都不是测量范畴，不过考虑到测量还是要和临床结合才有意义，因此还是讲点分析的基础。

IUGR（即FGR）中可预测多的渐进多普勒恶化：它真的存在吗？

两年前当我无意中看到这篇文献的时候（PMID:），心头不由一颤，感觉这说到我心里了啊。来看看文中几幅图。

先大致说一下文中研究的情况，作者选取了-年间个出生体重小于10个百分数考虑IUGR的胎儿，包括个多普勒数据采集。其中例UA异常，例MCA异常，例DV异常。然而从异常UA到异常MCA到异常DV的这一经典模式不比其他模式更频繁。图如下。

论文指出并非经典脑保护效应的理论不对。而是从统计结果说明胎儿多普勒的分析真的很复杂，可能存在别的解释的机制我们没有发现。另外文中指出，从异常多普勒来看，脐动脉和大脑中动脉仍然是不良预后的最强预测因子，静脉导管和心脏指数有少许额外预测作用。

从该文中，我们能得到几个信息，第一，大多数情况下，脐动脉联合大脑中动脉能发现大多数血流异常的FGR，第二，经典的脑保护效应理论能够解释部分异常序列变化，但也可以出现很多脐动脉正常而大脑中异常的病例，甚至静脉导管频谱异常而其他血管正常的例子。第三，为了追求更好的预测办法，结合DV甚至更多的参数，如AOI（主动脉峡部），肾动脉，脐静脉可能更好。

以下引用漆洪波教授和李胜利教授的解读，大家参考。

引用（张兰，漆洪波。英国、美国、加拿大和法国胎儿生长受限指南解读与比较）的一段话。各国指南均推荐脐动脉多普勒血流作为监测FGR的主要手段，但是否需要评估除脐动脉之外的其他血流尚存争议，因为目前没有令人信服的证据显示单独的大脑彩色多普勒超声检查能够用于指导分娩时机的临床决策，但其检查结果可辅助用于评估缺氧的严重程度和预测新生儿结局。SOGC（加拿大妇产医师学会）指南指出，脐动脉舒张末期血流信号消失或反向是进行干预或决定分娩时机的指标，同时推荐脐动脉多普勒异常时，应当进一步评估大脑中动脉和静脉导管多普勒血流。FCGO（法国妇产医师学会）和SOGC指南意见基本一致，建议不管脐动脉多普勒血流是否异常，应同时评估大脑中动脉和静脉导管多普勒血流。RCOG（英国皇家妇产学院）指南指出，对于远离足月的FGR，大脑中动脉多普勒预测胎儿酸血症和不良预后的价值有限，不应作为分娩时机的决定因素，但静脉导管多普勒血流可决定分娩时机；然而对于足月FGR，即使脐动脉多普勒血流正常，异常的大脑中动脉多普勒血流可协助决定分娩时机。ACOG（美国妇产医师学会）指南则指出大脑中动脉和静脉导管多普勒血流检测尚未证实可以改善胎儿预后。

关于血流能否指导分娩，原文总结了如下一段话。

关于生长受限胎儿的最佳分娩时机，已有一些研究尝试解答这一问题，但并未得出明确结论。FCGO指南指出，如果胎儿死亡风险超过了新生儿死亡风险或危及孕妇生命时（如子痫前期），应及时分娩。ACOG指南指出分娩时机取决于病因及孕周。

远离足月、晚期早产和足月妊娠：（1）远离足月妊娠：FCGO指南指出，对于32周的远离足月的胎儿，单纯的胎儿生长受限（脐动脉血流和胎心率正常时）并不是立即分娩的指征，推荐静脉导管多普勒持续异常（搏动指数大于第95百分位数）或胎心率持续异常（短期变异3ms或节律摆动或反复减速）时在32周前分娩；如果胎儿EFWg，在妊娠32~34周之前可能分娩者（此时伴脐动脉舒张末期血流信号消失或反向及静脉多普勒异常），应当在NICU支持下计划分娩。RCOG指南推荐，如果出现脐动脉舒张末期血流信号消失或反向，伴或不伴静脉多普勒血流异常，推荐在妊娠30~32周时剖宫产分娩。ACOG指南指出，对于远离足月生长受限胎儿的分娩时机取决于潜在的病因，分娩时机应该个性化和多学科分析，并需结合父母意愿。（2）晚期早产及足月妊娠：FCGO指南指出，对于32周后的生长受限胎儿，如脐动脉舒张末期血流频谱反向或持续性消失，考虑34周后分娩。脐动脉舒张末期血流频谱异常但仍然为正向血流时，加强脐动脉、大脑中动脉多普勒和胎心率的监测频率，根据胎儿EFW、羊水量及多普勒监测结果，可计划在妊娠37周后分娩。SOGC

指南与ACOG指南意见一致，推荐FGR应计划在37周后分娩，单纯的FGR可以延迟妊娠至38~40周。RCOG指南认为，如果脐动脉多普勒正常，但大脑中动脉多普勒异常时，应计划37周后分娩。

（安邵宇，李胜利。胎儿宫内生长受限的超声多普勒评价：美国母胎医学会临床指南解读）

从上图可见，脐血流仍然对指导分娩意义重大。至于宫内监测频率，没有统一标准，有专家建议如果脐动脉舒张末期血流保持前向没有缺失或反向，建议一周一次，如果合并羊水过少以及脐动脉舒张期缺失或反向，建议一周2到3次。必要时每天监测。

至此，胎儿大脑中动脉测量那些事儿（连载）终于结束了，亲们，过一段时间将这份连载整合一下发个长篇。如果有意见或建议可以加我