神经及耳鼻喉内镜手术配合要点精华尽在神

长按识别 　　一、基本概念

　　内镜(endoscope)是一种能够将光线导入人体体内腔道，进行观察和操作的工具。年，德国医师PhilippBozzini发明了内镜，对尿道和直肠进行观察，并首次提出通过人体的自然腔隙来为外科手术获得更好视野的观念。随着光学与内镜技术的发展，内镜已经成为外科各专业的常用设备，用于神经外科的内镜称为神经内镜(neuro-endoscope)。神经内镜的临床应用已有近1个世纪的历史，几经兴衰，终于迎来飞速发展的新时代。年，Griffith对神经内镜技术进行了总结，并将这一新领域称为内镜神经外科(endoscopicneurosurgery)。德国神经外科医师Baer于年提出“微侵袭内镜神经外科”(minimallyinvasiveendoscopicneurosurgery，MIEN)的概念。他还与Nikolai在年提出了“内镜辅助显微神经外科”(endoscopic-assistedmicroneurosurgery)的概念，强调了内镜在显微神经外科中的重要作用，并且将内镜操作细分为四类：

①内镜神经外科

(endoscopicneurosurgery，EN)是指所有的手术操作完全是通过内镜来完成的，需要使用专门的内镜器械通过内镜通道来完成手术操作。常用于脑积水、侧脑室、第三脑室囊肿及鞍上囊肿等病变的治疗。

②内镜辅助显微神经外科(endoscope-assistedmicroneurosurgery，EAM)是指在显微神经外科手术中，用内镜观察术中难以发现的死角部位并进行手术操作。用于特殊部位和解剖结构复杂的囊肿切除，以及动脉瘤夹闭术、微血管减压术及桥小脑角区表皮样囊肿切除术等。

③内镜控制显微神经外科(endoscope-controlledmicroneurosurgery，ECM)是指内镜作为*一的照明工具，使用显微神经外科手术器械完成神经外科手术。ECM与EAM的区别在于ECM所有操作都是在内镜照明和引导下完成。而与EN的区别在于EN是在内镜通道内进行手术操作，而ECM是在内镜外进行操作。典型的ECM是神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤，目前已成为常规手术。

④内镜观察(endoscopicinspection，EI)是指在神经外科操作中利用内镜进行辅助观察，不进行其他操作。目前，主要用于颅内动脉瘤、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。

　　根据内镜手术操作的途径是完全在内镜中还是在内镜外将内镜神经外科分为如下两类：

①镜内内镜神经外科(intra-axialendoscopicneurosurgery，IAEN)又称内镜内神经外科(IEN)，手术过程中内镜是*一的光学设备所有的手术操作都是通过内镜的工作通道来完成的，包括第三脑室底造瘘术脑室内囊肿造瘘、透明隔造瘘、脑室内肿瘤活检及切除。

②镜外内镜神经外科(extra-axialendoscopicneurosurgery，EAEN)又称为内镜外神经外科(XEN)，手术过程中内镜是*一的光学设备所有的手术操作是在内镜之外来完成的，不需要内镜工作通道。它包括了内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术、部分内镜下脑室肿瘤切除手术及脊柱内镜手术等。与内镜内手术操作过程不同的是，所有的手术均在内镜通道之外完成。

　　二、神经内镜手术技术的发展与临床应用

　　神经内镜手术技术的发展和内镜及相关设备的出现、发展、进步息息相关。年PhilippBozzini发明内镜时，还没有独立的神经外科，当时的内镜采用烛光进行照明，通过镜片反射，将光线发射出来。年，美国的HarveyCushing和欧洲的一些先驱提出了神经外科手术操作的一些原则，这些原则一直为神经外科界所遵循，神经外科逐渐成为独立学科。尽管当时内镜已用于临床多个专业，却一直没能用于神经外科。后来第三代神经外科医师Dandy开始依据神经外科的手术原则，试用内镜进行手术。年，美国泌尿外科医师Lespinasse在芝加哥首次应用硬性膀胱镜观察侧脑室，对2例患儿实施脉络丛电烙术，治疗儿童脑积水，尽管手术效果较差(1例术中死亡，1例术后存活5年)，但他开创了神经外科应用内镜的先河。年，美国神经外科创始人之一的WalterDandy采用了相同的技术，应用膀胱镜对脑积水患者的脉络丛实施烧灼，虽然手术昀终没有成功，但他首次提出了“脑室镜”的概念，后人将其称为“神经内镜之父”。医院的Mixter首次报道了应用小尿道镜插入前囟，为一位9个月大患有梗阻性脑积水的女婴，施行了第一例内镜下第三脑室造瘘术(endoscopicthirdventriculostomy，ETV)，使梗阻性脑积水得以缓解。随后，Fay和Grant摄了第一张脑室内镜的照片。年，Putnam和Scarff报道了他们应用内镜电凝脉络丛治*脑积水的结果。这一阶段并没有真正的神经内镜，多是借用其他临床学科的内镜进行操作，而且仅仅是用来尝试治疗脑积水，但是由于当时所用的内镜管径粗大，光学质量和照明差，又缺少相应的手术器械，因此手术创伤大、疗效差、死亡率高。到了年，Nulsen、Spitz和Holter开发了脑室-腹腔分流的阀门系统，使手术死亡率大大降低，这样应用神经内镜治*脑积水的尝试被放弃。

　　20世纪60～70年代，随着Hopkins柱状透镜系统的出现，神经内镜进入了一个新的时期。年，Giffith报道应用这种内镜技术进行第三脑室造瘘术和脉络丛烧灼，手术效果较以往明显提高。由于神经内镜结构的进一步改进，它的应用不仅仅局限于治*脑积水，而是扩展到其他的神经外科手术中，如应用内镜辅助观察手术时难以直视到的结构。年，Apuzzo等使用带有侧视角的内镜(hopkinsendoscope)观察鞍内病变，以及Willis环周围动脉瘤和退变的腰椎间盘，取得良好的手术效果，并且提出应该在显微外科手术时应用神经内镜。在这一时期，还出现了弹性软镜(flexibleendoscope)，年，Fukuskima报道，使用弹性带有显微玻璃镜片的软性内镜，处理多种神经外科疾病，还用直径1.45mm的内镜在尸体上观察了枕大池、桥小脑角、C1、2蛛网膜下腔和Mechel腔。20世纪80年代，随着技术的进步和理念的更新，内镜神经外科迅速发展起来，并与显微神经外科、立体定向技术、激光技术、术中超声、神经导航技术、超声外科吸引系统，以及人工智能机器人等技术相结合，使内镜手术具备了定位准、创伤小、效果好、费用低等特点和优势，治*范围也越来越广，从囊性病变到实性肿瘤，从腔隙内病变到实质内病变，从头颅到椎管，内容更加丰富。

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