神经颈动脉狭窄介入治疗的现状

脑卒中是仅次于缺血性心脏病及癌症的导致死亡的第三大原因，同时也是导致永久性残a疾的第一大原因。由颈内动脉重度狭窄导致的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者占总体脑卒中患者的10%～20%。

北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial，NASCET)研究已经证实：对于症状性颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy，CEA)疗效优于药物保守治疗[1]。手术的高危人群不能从CEA中获得较大益处，其手术风险较大，单纯药物保守治疗组发生脑卒中率较高。这部分患者可以行颈动脉支架成形术(carotidangioplastystent，CAS)。

经皮颈动脉成形术于20世纪80年代已经开展，由于担心血栓栓塞事件，这种治疗方法的应用受到限制。随着脑保护装置(emboliprotectiondevice，EPD)的出现，世界范围内进行颈动脉成形手术的患者例数迅速增加。笔者对颈动脉支架成形术方面的相关研究进行综述。与CEA比较，CAS无需切开颈部、无脑神经损伤及局部血肿等并发症、不需要全身麻醉、适应证相对较宽。CAS操作也存在一定风险，其治疗历史尚短，缺乏大规模多中心的随机对照研究，近年来陆续公布的一系列有关颈动脉狭窄CEA及CAS疗效的临床研究，为颈动脉狭窄的治疗提供了有益的信息。

大规模多中心的随机对照研究

一、颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究

颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究（thecarotidandvertebralarterytransluminalangioplastystudy，CAVATAS)是一项前瞻性多中心的随机临床试验。位患者，随机分配到CEA组(例)及血管内介入治疗组(例)。后者26%的患者放置了支架，其余74%患者只进行了球囊扩张成形术。术后30d，血管内介入治疗组(10%)及CEA组(9.9%)的严重并发症率差异无统计学意义。1年随访发现，血管内介入治疗组血管再狭窄率要明显高于CEA组(分别为14%、4%，P0.)。然而，3年随访发现，血管内介入治疗组及CEA组同侧血管卒中或死亡发生率差异无统计学意义(分别为14.3%、14.2%，P=0.9)。但CEA组颅神经病变发生率为8.7%，而血管内介入治疗组没有此类并发症发生。腹股沟区及颈部血肿发生率，血管内介入治疗组较CEA组少见。该研究提示，颈动脉狭窄的血管内介入治疗对脑卒中的预防作用(3年内)与CEA组相似，并有某些独特的优势[2]。该项研究支持在经验丰富的医疗中心对于特定患者进行血管内介入治疗。

二、高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究

高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究(thestentingandangioplastywithprotectioninpatientsathighriskforendarterectomystudy，SAPPHIRE)，该实验为一项前瞻性多中心随机研究，时间为—年。例患者随机分至CEA组(例)及血管内介入治疗组(CAS组，例)。患者入选标准为：症状性狭窄50%，非症状性狭窄80%，通过超声或血管造影测量狭窄率。高危因素定义如下：严重的心脏疾病，严重的肺部疾病，对侧颈动脉闭塞，对侧喉神经麻痹，既往颈部大手术史、放疗史，CEA后再狭窄，高龄80岁。该项研究排除了患某些疾病的患者，包括：48h内卒中者，血管腔内存在血栓患者，目标血管完全闭塞，血管情况不适宜应用导管者，颅内动脉瘤直径9mm者，需要放置多于2枚支架者，出血病史，预期生命1年者，颈总动脉开口或头臂干动脉开口病变者。结果显示，CAS组术后30d总体脑卒中、心肌梗塞及死亡率明显低于CEA组(CASvsCEA=4.8%vs9.8%，P=0.09)。术后1年CAS组进行再次血管成形术的患者要少于CEA组(分别为0.6%、4.3%，P=0.04)，卒中发生率CAS组与CEA组差异无统计学意义(分别为6.2%、7.9%，P=0.60)，CAS组死亡率较CEA组略低(分别为7.4%、13.5%，P=0.08)。3年随访，CAS组及CEA组死亡率、脑卒中发生率及心肌梗塞率均相似(分别为18.6%vs21%、9.0%vs9.0%、5.4%vs8.4%，P分别为0.68、0.99、0.39)，差异无统计学意义，提示CAS的疗效不逊于CEA。两组出血并发症发生率相近，而在颅神经麻痹发生率CEA组要高于CAS组（分别为0、4.9%，P=0.），具有显著地统计学意义。该研究提示，对同时存在严重颈动脉狭窄及其他疾病的患者，应用脑保护装置的颈动脉支架成形手术的疗效不亚于CEA。但对于高危的特殊患者似乎更适于选择带滤网保护装置的CAS治疗[3]。

三、颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较

颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较(thestent-protectedpercutaneousangioplastyofthecarotidvsendarterectomy，SPACE)实验为一项前瞻性、随机对照、多中心的临床研究，例患者随机分配到CAS组(例)及CEA组(例)。入选标准为：严重的颈动脉狭窄[超声显像70%，NASCET标准50%，欧洲颈动脉外科实验(Europeancarotidsurgerytrial,ECST)标准70%]，同时于随机分配前d内发生过黑矇、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺失，或其他小卒中[改良的Rankin量表（mRS）评分≦3]。但是，该研究没能证实CAS优于CEA[4]。

四、有症状重度颈动脉狭窄患者的动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较

有症状重度颈动脉狭窄患者动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较(endarterectomyversusangioplastyinpatientswithseveresymptomaticstenosis,EVA-3S)试验为一项前瞻性、随机研究，例患者随机分配到CAS组(例)及CEA组(例)。入选标准为：18岁以上，近期(3个月)发生TIA或非致残性卒中，病变颈动脉狭窄率60％～99%。结果显示，术后30d总的卒中及死亡率CAS组明显高于CEA组（分别为9.6%、3.9%，P=0.01）。而CEA组术后颅神经麻痹较CAS组更常见（分别为7.7%、1.1%，P0.），随后出于安全性及实用性方面的考虑，该试验提前中止。该试验存在一些不足之处，如没有应用脑保护装置，CAS医师技术不够成熟等[5]。

五、颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验

年公布的颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验(carotidrevascularizationendarterectomyversusstenttrial，CREST)是美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）和美国国家神经疾病与中风研究所(NINDS)资助的、关于CAS和CEA疗效对比的、前瞻性、多中心、随机对照研究。—年，共纳入例患者，平均随访2.5年。选择自膨胀镍钛Acculink支架和Accunet远端保护装置行CAS。CEA和CAS组患者主要终点事件（卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中）发生率相似（分别为7.2%、6.8%，P=0.51），而CAS组患者围手术期卒中发生率明显高于CEA组（分别为4.1%、2.3%，P=0.01）。CEA的劣势主要体现在围手术期颅神经麻痹，发生率明显高于CAS组(分别为4.8%、0.3%，P0.0)。CEA组心肌梗死风险为2.3％，CAS组心肌梗死风险为1.1％，差异也有统计学意义。患者的年龄与预后两组结果不同，年龄＜69岁者，CAS预后略优于CEA；而年龄＞70岁者则相反。该结果提示，年轻患者从CAS中获益较多，年长患者从CEA中获益较多。CAS组4年卒中或死亡率为6.4%，CEA组为4.7%，P=0.03；有症状的患者中，CAS组和CEA组的4年卒中或死亡率分别为8.0%和6.4%（风险比HazardRatio，HR=1.37，P=0.14），无症状患者则分别为4.5%和2.7%（HR=1.86，P=0.07）。CAS组和CEA组围手术期的终点成分结果比较，死亡分别为0.7%、0.3%（P=0.18），卒中分别为4.1%、2.3%（P=0.01），心肌梗死分别为1.1%、2.3%（P=0.03）。围手术期后，CAS或CEA组同侧卒中发生率均较低（分别为2.0%、2.4%，P=0.85）。术后1周及1个月CAS组患者健康相关生活质量优于CEA组。与CEA治疗相比，CAS治疗的患者较少出现驾驶困难、进食或吞咽困难、颈部疼痛、头痛等症状，而容易出现行走困难、腿部疼痛等症状；术后1年患者健康相关生活质量差异有统计学意义[6-8]。

CAS对认知功能的影响

认知功能由认知域构成，包括定向、记忆、计算、理解、判断、执行等多种因素，如若多个认知域发生障碍，可称之为认知障碍。认知功能障碍在老年人中非常常见，使得老年患者的生活质量严重下降，可分为轻度、中度及重度，认知功能障碍的终末阶段就是痴呆。由脑血管危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等）、明显（脑动脉梗塞和脑出血）和不明显的脑血管病（脑白质疏松和慢性脑缺血等）引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征称为“血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）”，颈内动脉狭窄与认知功能相关，是血管性认知障碍独立的危险因素。VCI也是认知功能障碍中的一种。

颈动脉狭窄、尤其是重度狭窄（70%以上），与认知障碍有关[9]，但其机制却不明确，可能与慢性脑低灌注、卒中、脑白质病变及潜在的血管病危险因素等有关[10-11]。Rao等[12]研究发现有症状的颈动脉狭窄（carotidstenosis）患者（狭窄程度75%）的认知功能与对照组比较要减低，但因受限于入选人数及缺乏颅脑影像学检查，该研究并未得出一个最终结论。

颈动脉狭窄会引起脑血管灌注量降低，会引起认知功能障碍，当解除狭窄恢复脑灌注后，对认知功能的恢复也是很有益处的。以颈动脉支架置入术或颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄，全脑血流动力学变化经历“由一个平衡打破到另一个平衡重新建立”的复杂过程。狭窄的解除会导致脑血流灌注明显改善。

Moftakhar等[13]报告了20例颈动脉或椎基底动脉狭窄患者，在CAS术前及术后均行CT或MR血管造影来观察血流灌注情况。在CAS术后脑血流灌注量增加的13例患者中，其中的11例认知功能评分提高明显。脑灌注量的增加是认知功能的改善的一个重要标志。

Turk等[14]研究了17例单侧颈动脉狭窄的患者，在CAS术前、术后均行简易智能状态量表检查、扩展的精神状态检查，以及主观的认知状态检查、精神运动速度检查，其中扩展的精神状态检查及主观的认知状态检查结果表明术后较术前显著提高，而简易智能状态量表检查及精神运动速度检查对比后未见明显变化。

CAS术后的药物治疗

颈动脉狭窄只是动脉粥样硬化的一个表现，很多有颈动脉狭窄的患者同时还患有心脏及外周血管疾病。他汀类药物可以降低血脂、抑制血小板聚集及血栓形成、抑制炎症反应并稳定斑块。通过降低胆固醇水平的卒中预防(thestrokepreventionbyaggressivereductionincholesterollevels，SPARCL)试验研究显示，对于近期脑卒中发作并且无已知的心血管疾病的患者，阿托伐他汀可以有效降低脑卒中及心血管意外的发生率[15]。已经证实他汀类药物对经过介入治疗的患者有多种治疗益处[16]。常规应用他汀类药物可以降低患者颈动脉内膜及中膜厚度及卒中发病率[17]。另外，他汀类药物治疗可以降低CAS患者围手术期及长期的发病率及死亡率，因此本类药品应当作为颈动脉狭窄患者长期药物治疗的重要组成部分[17]。除了应用他汀类药物之外，所有CAS在术后均应接受抗血小板治疗[18]。

结论

近年来，CAS作为治疗颈动脉狭窄的有效方法受到广泛







































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