热门文章刘建民谈血流导向装置医治颅

热门文章刘建民谈血流导向装置医治颅

作者:刘建民(第二医院)

血流导向装置（flowdiverter，FD）作为颅内动脉瘤血管内医治的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的医治理念转变，为复杂性动脉瘤的医治带来了全新的方法。国际动脉瘤医治研究(InternationalStudyofAneurysmTherapy,ISAT)和最近发表的Barrow破裂动脉瘤研究(TheBarrowRupturedAneurysmTrial)均已证实，在经过适应证选择的病例中，血管内医治优于开颅手术夹闭。但对复杂和巨大动脉瘤的血管内医治，最大的顾虑在于没法到达致密填塞和动脉瘤复发，昂贵的医治费用也使很多患者没法接受微创的血管内医治。运用血管内支架或支架类的方法到达血管内重建载瘤动脉的概念，在20世纪80年代末被提出并于15年前开始临床运用。血流动力学、病理学及临床影象学研究均已证实支架在颅内动脉瘤医治中的价值。作为一种新型的血管内置入材料，血流导向装置被用于动脉瘤医治中的病变血管重建，其设计聚焦于将血流从动脉瘤内导向远端血管以增进动脉瘤内血栓形成。与传统的血管内医治技术不同的是，FD作为血流导向和腔内血管重建作用的结合，为颅内动脉瘤提供更加符合生理条件的医治手段。近5年，FD的临床运用已成为颅内动脉瘤血管内医治的一个重大突破，但作为一项新技术，其安全性和疗效的科学评价是进一步推行运用和适应证制定的根据，新兴技术的学习曲线和个体化医治方案也是FD临床运用所面临的问题。

1FD医治颅内动脉瘤疗效与安全性的科学评价

血流导向技术代表着颅内动脉瘤医治理念的重大转变。该技术使用的医治材料没必要进入动脉瘤腔内。病变血管的腔内重建后通过瘤颈表面的新生内膜致使血管腔内表面的重新塑形。在6个月造影随访时，80％以上的动脉瘤能够取得完全治愈。Saatci等报导运用导管栓塞装置(pinpelineembolizationdevice,PED)医治个动脉瘤，动脉瘤闭塞率达95％，致死率仅为0.5％，而永久性致残率为1％。Yu等报导例患者个动脉瘤非随机前瞻性多中心研究，并发症发生率为7％，在随访中闭塞率为84％。我国自主研发的FD装置——Tubridge医治颅内动脉瘤的初步研究结果也显示很高的动脉瘤治愈率。有关FD的前期研究所取得令人满意的疗效，使得愈来愈多的医师愿意选择FD医治复杂性颅内动脉瘤，相干文献报导也日趋增多。Arrese等对年5月之前发表关于FD医治颅内动脉瘤的文献进行系统评价，在纳入的15项研究中，包括例患者个动脉瘤，提示FD医治颅内动脉瘤是相对安全和有效的，＞70％的动脉瘤完全或次全闭塞，残死率接近10％。早、晚期致死率分别为2.8％和1.3％，致残率分别为7.3％和2.6％。在缺少可信证据的情况下，将FD取代常规的医治应当限制在更加严格控制的临床研究中。遗憾的是，到目前为止唯一两项正在进行的随机对比研究（FIAT和PARAT）。PARAT研究是我国首个关于颅内动脉瘤参与医治的前瞻性随机对比研究，比较FD(Tubridge)与常规支架辅助栓塞医治颅内大型或巨大型动脉瘤的疗效与安全性，预计在年完成。

同时应当注意的是，虽然围手术期的并发症率在不同中心基本是相近的，但系统评价结果显示，文献报导的差异却提示不足以提供高质量的证据支持。特别是FD与既往动脉瘤囊内弹簧圈栓塞不同的是，FD置入并不能造成动脉瘤内即刻血栓形成，传统用于评价动脉瘤血管内医治结果的Raymond分级很明显不宜用于FD医治的评价。今后研究中应使用统一的报告标准，特别是描写动脉瘤闭塞结果的标准化术语，如O’Kelly等提出术后即刻影象分级系统，并采取标准化的随访时间（6个月常常便可取得满意的栓塞结果）将是对不同研究间比较的简化。

2FD医治颅内动脉瘤的适应证

血流导向装置作为新兴参与医治用具，同时引发临床医师和器械研发人员的极大豪情。不同FD不断研发和推行运用，基于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge，更有基于瘤腔内重建的FD，如Web和lacuna装置。Pipeline是美国食品药品管理局（FDA）批准用于颅内动脉瘤医治的唯一FD，其被批准用于22岁以上，颈内动脉从岩谷段至垂体上动脉段大型或巨大型宽颈动脉瘤的医治。与所有医治用具研发与运用相同的是，FD的临床运用也存在适应证的选择与拓展的问题。FD从最初被应用于大型、巨大型或其他办法不能医治颈内动脉瘤，逐步拓展到多部位不同类型动脉瘤的血管内医治，乃至是部份中心的首选医治方案。

虽然符合FD适应证使用时是安全有效的，但对于新展开的技术，特别是对适应证（offlabeluse）之外病例使用的情况下，安全性的初期评估是至关重要的，有文献报导FD在破裂动脉瘤血管内医治中的运用，但接近20％的再出血率仍然值得重视。对急性期蛛膜下腔出血（SAH）患者，动脉瘤囊内弹簧圈填塞是至关重要的，PED可能仅是作为机械辅助作用，而非血流导向作用。Phillips等报导32例后循环动脉瘤PED医治的闭塞率达96％，但穿支动脉闭塞造成的脑梗死发生率为14％，并致使永久性残疾率为9.4％。因此，在充分了解FD对后循环分支血管及血流动力学的影响之前，对FD超范围用于基底动脉的医治，应持谨慎的态度。除初期安全性评估外，对潜伏并发症进行长时间随访，以制定FD医治颅内动脉瘤明确的适应证，已成为当前FD临床运用必须解决的的一个问题。

3FD医治颅内动脉瘤个体化原则

颅内动脉瘤医治方式多样化，医治技术日益成熟，如何针对不同病变采取个体化医治方案，以期取得更佳疗效也变得确切可行。血流动力学研究已证实FD能够通过阻断动脉瘤流入道和流出道血流，下降瘤内流速和壁面切应力，增进动脉瘤内血栓形成。血流导向的效果取决于两项基本的设计要素，支架孔率（金属覆盖率）和格密度（poredensity）。体内外的研究均已证实70％的孔率和较高的格密度（格数/mm2）能有效地下降动脉瘤内血流并保持小分支血管的通畅性。并且动物实验也证实瘤颈部内膜化程度与金属覆盖率呈正相干。

如何预测引诱动脉瘤内血栓形成所需FD的数量是当前最大的困难，并且随着FD数目增加，手术费用、安全性和有效性也需要全面的斟酌。随着经验的积累，我们已意想到，完全的动脉瘤囊内血液滞留并不是终究血栓形成所必须的。在最近一系列报导中，虽然仅使用1枚FD就可以获得非常高的动脉瘤闭塞率。比较单一FD、堆叠FD或FD结合弹簧圈对动脉瘤内血流动力学及长时间预影响的研究，也一直受限于没法真实再现体内置入物形态，而仅限于体外摹拟研究。基于DSA影象的血流分析（如流体力学计算等），在体评估或预测动脉瘤内血栓形成，可能是未来解决FD医治个体化方案的重要措施。

4FD医治需明确的问题

固然FD医治仍然存在一些需要重视的问题，抗血小板聚集医治的最好方案和给药时间，对未能构成瘤内血栓的动脉瘤进一步医治方案和如何避免出血并发症等。

4.1抗血小板聚集医治

作为永久性置入的脑血管的异物，高金属覆盖率带来对血流动力学更加显著影响的同时，是不是会对侧支动脉产生影响也是临床运用的最大顾虑，毕竟支架内膜覆盖情况与金属覆盖率呈正相干。充分的抗凝和抗血小板聚集医治可能是下降血栓栓塞并发症的措施。遗憾的是，与支架辅助栓塞动脉瘤一样，文献中关于支架和FD医治动脉瘤后抗凝抗血小板聚集医治方案千差万别，缺少统一可信的方案。显著的差异化与抗凝、抗血小板聚集医治是不是会增加出血性卒中的几率、个体对阿司匹林及氯吡格雷的敏感度（阿司匹林抵抗等）有关，这些问题都需进一步的研究证实。

4.2重视并发症

虽然文献报导巨大动脉瘤血管内医治有高达32％的致残率，但使用FD医治动脉瘤是不是较其他医治方案具有更好的安全性，尚需进一步研究。出血性和缺血性卒中是FD医治后最为常见的并发症。特别是未破裂动脉瘤FD医治后的初期出血已引发广大学者的高度