AI时代的工匠精神动脉瘤介入治疗病例专栏

科技的发展让我们的生活更加智能化，代表人工智能（AI）的阿法狗战胜围棋大师，似乎离我们很远；但华为mate10的人工智能芯片已经却是实实在在的触手可及。在过去30年间，神经介入领域突飞猛进，少不了循证医学研究的不断积累，离不开神经影像设备与介入治疗器械的不断更新，更离不开为神介专业勇于贡献的老师不断开拓创新。前辈及老师们的“工匠精神”，让我们见证了动脉瘤栓塞从球囊到弹簧圈，从闭塞血管在重建血管，从血管重构到血流重塑的巨大转变。而今三维影像分析、超柔软的中间导管及弹簧圈的应用，使得复杂动脉瘤的治疗变得更加简单。

男性患者，42岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐5天”入院。患者发病当时外院头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血伴局部少许血肿（图1），行脑血管造影提示双侧颈内动脉闭塞，右侧后交通动脉动脉瘤，为进一步诊治转至我院。入院查体Hunt-Hess分级I级，GCS15分，颈强阳性。既往无特殊病史，有吸烟、饮酒史。

图1头颅CT平扫提示蛛网膜下腔出血，出血主要位于小脑幕和脑干周围，四脑室有少量积血，基底池可见小血肿

入院后再次行脑血管造影检查，提示多发颅内动脉瘤（右侧后交通动脉接近大脑后连接处动脉瘤，左侧大脑后动脉P1段动脉瘤和左侧小脑上动脉瘤，如图2,3），基底动脉延长并上抬至三脑室水平。测量后交通动脉瘤大小约1.3mm*2.5mm，瘤颈约1.4mm。该患者颈内动脉闭塞病因无法确定，但动脉瘤的形成系基底动脉系统血流压力增大导致的，结合CT表现及动脉瘤部位和形态，右侧后交通动脉瘤为责任病灶。

图2脑血管造影提示双侧颈内动脉末端闭塞，颈外动脉仅有右侧脑膜中动脉在顶枕部向颅内代偿

图3基底动脉造影清楚显示Willis环结构（红色虚线）2D造影提示右侧后交通动脉瘤（蓝色箭头），左侧P1及左侧小脑上动脉瘤（红色箭头）

患者气管插管全麻后，右侧股动脉经皮穿刺，置6F短鞘。选择6F的Chaperon导引导管（Microvention）超选至左侧椎动脉颈1椎体水平，由于患者椎-基底动脉明显迂曲，用长cm、直径5F的Sofia中间导管通过Chaperon导引导管内并超选至基底动脉中上段。旋转造影及三维重建后选择最佳工作角度，用Headway-17微导管（Microvention）在微导丝辅助下超选至动脉瘤瘤体内。填入Targetnano1.5mmx4cm弹簧圈（Stryker）一枚。即刻造影提示动脉瘤瘤颈少量显影，瘤体不显影。结束手术。

图46F的Chaperon导引导管（黄色箭头）支撑5F的Sofia中间导管超选至基底动脉中上段（红色箭头）；右图：通过Sofia中间导管造影

图5Headway-17微导管超选至动脉瘤瘤体内，填入一枚Target1.5mmx4cm弹簧圈

图6术前和术后工作角度造影对比，动脉瘤瘤颈少量显影，瘤体不显影

该病例的治疗难点在于血管路径极其复杂和扭曲，微小动脉瘤栓塞过程中微导管超选和弹簧圈填塞难度大、风险高。

该患者动脉瘤为真性后交通动脉瘤，动脉瘤位于右侧后交通动脉，要到达病变需经过椎动脉、基底动脉、右侧大脑后动脉P1段、后交通动脉，必须经过如此多的自然弯曲，而且病人双侧颈内动脉闭塞导致后循环长期承受高血流的压力引起椎-基底动脉承受更多血流压力从而出现冗长扩张改变，引起过度扭曲，所以该患者的血管路径的扭曲程度是可想而知的。术中我们选择Sophia中间导管虽然硬度比较低，但是导管本身柔顺性较强，能够超选到基底动脉中上段，从而明显缩短操作距离，有利于微导管操作的稳定性，为微小动脉瘤成功栓塞提供了有效支撑。

微小动脉瘤顺利栓塞的关键在于微导管超选，传统的微导丝辅助微导管技术带来较高的破裂出血的风险，术中通过微导管的精确塑形利用微导管的自然形态自行进入动脉瘤成为一种有效的解决方案。该病例存在路径血管的扭曲，不同弯曲之间距离短，所以超选过程中利用微导管的自身形态自动进入动脉瘤面临很大的挑战。术中微导管的顺利超选有赖于术者对于血管结构的全面认识和微导管超选动脉瘤技术的精准把握。通过微导管的精确塑形和微导管-微导丝操作的高超技巧顺利实现了微导管的良好到位，为动脉瘤栓塞提供了先决条件。

破裂微小动脉瘤绝大多数是相对宽颈动脉瘤，介入栓塞过程中实现有效填塞达到防止再次出血的目的并避免术中出血是非常困难的。Stryker公司设计的新一代Targetnano弹簧圈非常柔软，有利于在微小动脉瘤内有效成篮和最大填塞，而且提供了可供选择的最多的半号直径，精确适应不同大小的微小动脉瘤，从而为最大程度填塞，提高栓塞密度提供了可靠保障。

介入手术的安全有效进行和广泛开展有赖于现代高科技的进步带来介入器材高度发展，为神经介入手术过程中极其复杂、极高难度的需求提供了个体化、智能化的解决方案。该病例中使用的能够最大程度接近病变提供良好支撑的Sophfia中间导管、可供精确塑形的Headway微导管以及极度柔顺的TargetNano弹簧圈为手术顺利实施提供了可靠保障，但手术最终顺利完成有赖于术者对病变的深刻理解和对局部结构精确把控。人和科技的有效结合才能成功解决如此高难度、极具复杂性的手术，造福于千千万万饱受病痛折磨的善良、可爱的病人。

往期回顾

关于动脉瘤栓塞效果的思考

经左侧颈内动脉释放支架辅助栓塞右侧后交通动脉瘤一例

李氏电凝法血管内治疗颅内微小动脉瘤

（医院黄清海教授供稿，神经介入资讯主编、医院神经外科主任刘建民教授终审）

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