破裂动脉瘤的治疗

蛛网膜下腔出血（Sunarachnoidhemorrhage,SAH）和破裂动脉瘤（Rupturedintracranialaneurysms,RIAs）的治疗仍然是临床一大挑战。

自年国际ISAT（Internationalsubarachnoidaneurysmtrial）的名患者随机对照研究结果公布以来，对于破裂动脉瘤，血管内介入治疗的疗效获得了认可，长期随访结果亦进一步加强应证了此点。（RIAs最早的随机对照研究其实出现在年~病例量只有个）

图1ISAT研究7年随访两组患者死亡率比较

图2ISAT研究1年随访的亚组分析结果

针对ISAT研究英国队列（早期队列数量的47%）的长期随访，进一步发现，与神经外科手术相比，血管内治疗组的患者更有可能在10年以上的随访时（最长18年~）存活并功能预后良好，虽然复发和出血风险上血管内治疗组仍高于外科治疗组。

图3ISAT研究英国队列18年随访两组患者累计死亡率比较

图4ISAT研究英国队列18年随访两组患者1年后的复发出血的比率

不过临床研究最有意思的地方，还在于永远的动态变化。ISAT的血管内治疗手段仅为弹簧圈填塞，因此随机入组只能接受适合弹簧圈填塞和外科钳夹的患者，换言之所有患者的动脉瘤颈部均适合填塞动脉瘤，所以几乎所有的入组动脉瘤均为小和中型，且大多数位于前循环。因此国际ISAT-2研究应运而生，去年12月，研究者们公布了放宽入选标准后的ISAT-2研究的中期结果，1年随访发现外科钳夹治疗的闭塞率为85%，而介入组仅有67%；虽然两组的死亡率和1年随访良好预后患者的比例相近。（ISAT-2研究中的介入组，将支架辅助弹簧圈栓塞技术也运用于内）这一结果与前面提到过的BRAT研究类似，代表着这一领域的研究逐渐深入，并接近实践。

图5与初代不一样的是，ISAT-2研究纳入了临床更常见而初代研究未纳入的患者。（A小动脉瘤；B巨大动脉瘤；C大脑中动脉分叉处动脉瘤；D巨大颈总动脉瘤，部分血栓形成）

当然RIAs，内外同时治疗也是可能的，复发后换用亦可，弹簧圈填塞术后复发的患者也可以继续外科钳夹治疗，外科治疗后复发的也可以继续尝试血管内治疗。根据瘤颈部位的区别，外科钳夹的方式亦有所不同。

图6外科夹闭既往弹簧圈填塞的动脉瘤的视图，C示意图

图7颅内动脉瘤钳夹：1.简单夹；2.平行夹；3.连锁夹和4.混合夹

一般认为，瘤颈较小且位于后循环的RIAs更适合血管内介入治疗；而瘤颈宽、不规则、动脉瘤存在分支血管、大脑中动脉动脉瘤破裂、膜周破裂动脉瘤或存在脑内血肿的患者更适合外科治疗。德国研究者AlexanderHammer教授（ParacelsusMedicalUniversity）等针对不同时期破裂动脉瘤的治疗，发现不同时期对破裂动脉瘤的治疗策略存在差异，且影响了不同治疗方式的选择及疗效。（这也与器械的进步迭代，疗法的创新组合是分不开的）

图8不同时期血管内介入治疗破裂动脉瘤的排除标准

图9两种治疗方式对于RIAs在早期的疗效差异

图10两种治疗方式对于RIAs在近代的疗效差异

图11显微手术治疗破裂的大脑中动脉动脉瘤。A箭头指向动脉瘤；B荧光画像法显示动脉瘤的灌注；C外科钳夹后显示灌注消失（对的，现在外科也往微创方向演进）

今天就聊到这，小小的总结，至少就近期的推荐来看，年龄较大、瘤颈较规则且窄，能够保证随访频率的RIAs患者更适合血管内介入治疗。

图12美国两大中心对RIAs治疗方式需考虑因素的推荐

参考文献：

1.MolyneuxA,,KerrR,,StrattonI,,SandercockP,,ClarkeM,ShrimptonJ,:InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.Lancet:–,.

2.MolyneuxAJ,,KerrRS,,YuLM,,ClarkeM,,SneadeM,YarnoldJA,:Internationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomised