动脉瘤位于大脑中动脉是ICH发生的主要危

10-38%的蛛网膜下腔出血(SAH)患者因颅内动脉瘤（IA）破裂而发生颅内血肿(ICH)。普遍认为动脉瘤性ICH使患者病程进展复杂化，并与发病率和死亡率增加有关。血肿引起的占位效应可能导致颅内压升高(ICP)，被认为是导致早期脑损伤(EBI)的因素之一。迄今为止，还没有关于动脉瘤ICH的治疗指南。来自德国医院神经外科的MarvinDarkwahOppong等分析了动脉瘤性ICH的危险因素和需要手术治疗的决定因素，发表在年7月的《ClinicalNeurologyandNeurosurgery》杂志上。

纳入在年至年期间因动脉瘤性SAH入院治疗的患者。治疗策略包括在24小时内(如适用)早期闭塞IA。在多学科团队评估下，对患者采用显微外科治疗或血管内治疗。对急性脑积水患者采用腰椎蛛网膜下腔引流或脑室外引流治疗。对于伴有ICH的SAH患者，由当值神经外科医生综合患者出血占位效应及临床状况进行个体化判断，做出手术减压和/或血肿清除的决定。在治疗后24小时内对头部进行CT扫描。后续视情况必要进行进一步影像检查。血管痉挛的预防治疗包括口服尼莫地平21天和每日经颅多普勒超声14天。如果出现症状性血管痉挛，在必要时进行包括经动脉灌注尼莫地平和/或血管成形术的血管内治疗。

在初始CT扫描中评估ICH。使用公式A*B*C/2计算血肿的体积，见图1。

图1计算ICH体积的例子(A/B:10ml，C/D:20ml，E/F:30ml)。

左侧:CT扫描显示轴向体积最大的轴向平面。

右侧:由brainlab元素(BrainlabAG,Munich,Germany)重建的3D(左右倒置)脑出血体积。

记录患者是否出现脑室内出血。采用原始Graeb评分(oGS)评估脑室内出血（IVH）的严重程度。使用原始Fisher量表评估SAH的影像学严重程度。分析时，将影像学严重程度分为低级(Fisher分级为1级和2级)和高级(Fisher分级为3级和4级)。采用数字减影血管造影(DSA)评估IA的大小、位置和形态。表现为子囊(小于50%的动脉瘤大小)或多叶(50%的动脉瘤大小)的IA被定义为不规则的。将椎动脉、基底动脉、大脑后动脉瘤合并为后循环动脉瘤。根据世界神经外科联盟分级系统(WFNS)评估SAH的初始临床严重程度。将患者分为好(WFNS分级为1-3)和差(WFNS分级为4-5)两类。分析患者的各种人口统计学，临床和放射学特征与ICH的发生和体积的相关性。进一步分析ICH体积与外科手术治疗和功能预后之间的关联。

例患者纳入最终分析。ICH发生在例(30.4%)患者中。动脉瘤位于大脑中动脉(MCA,P0.,aOR=7.04)，WFNS分级为4-5(P0.,aOR=4.43)，治疗前再出血(P=0.,aOR=2.45)，入院时颅内压超过20mmHg(P=0.,aOR=1.60)，脑室内出血(P=0.,aOR=1.62)与ICH存在独立相关。WFNS分级为4-5级(P0.)和MCA动脉瘤(P0.)是独立的ICH体积预测因子。根据受试操作特征曲线，临床上进行额外手术治疗(减压/血肿清除)的ICH体积为17ml。发生动脉瘤性ICH及ICH体积≥17ml是SAH后6个月不良结局(即改良Rankin评分3)的独立预测因子。

作者指出，动脉瘤位于大脑中动脉是ICH发生的主要危险因素。考虑到存在脑肿胀和SAH中除了血肿的其他部分的影响，对ICH进行手术干预的体积阈值低于自发性ICH。

（医院张颖影组稿、Fu编译，医院赵瑞副教授审校，《神经介入资讯》主编、医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

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