手术实战佟小光脑血管搭桥十年回顾之四

刀峰实战

神外前沿

佟小光教授（专访链接）

脑血管搭桥技术十年回顾（四）

本系列首发于年1月；

年五月，一位患者急诊入院，当时表现为头晕、呕吐、视物模糊，考虑后循环缺血；急诊MRI：DWI考虑枕叶散在梗死灶（图1）；

图1↑

急诊MRA影像上可见：基底动脉闭塞（图2）；

图2↑

MR灌注影像：存在典型的脑干及小脑的大面积低灌注，DWI与PWI相差悬殊（图3）；

图3↑

此时，如何选择治疗方法呢？

由于患者是一位国家大型工程项目的工程师，只有四十多岁，突然发病，考虑基底动脉急性闭塞，应该急诊介入开通基底动脉，否则有进展卒中的可能；很多神经内科医生和从事神经介入的医生都同意这一观点。

根据多年在神经内科临床会诊的经验，根据患者脑梗死出现的部位，可以推断血管病变的位置；典型的基底动脉下方突然闭塞、双侧椎动脉开口急性闭塞，最典型的特征就是中脑核心区域DWI可见面积不等的梗死区。这是最先出现梗死的区域，如果缺乏这一特征性的影像学表现，难以与血流动力学的梗死相鉴别。

该患者的梗死位置位于枕叶皮层部分，脑干核心区域，尤其是中脑中心区无缺血及梗死区，属于基底动脉顶端血流动力学脑梗死，给予抗血小板、降低血黏度等药物治疗后，患者症状明显缓解。

术后两周，患者病情平稳后，由于脑干小脑大片低灌注持续，头晕等症状持续，为了降低复发率、缓解后循环缺血症状，做了STA-P2Bypass；

STA-P2Bypass其实是一种简单的bypass手术：

1.分离STA的过程同STA-MCABypass，主要是要取得足够长的颞浅动脉，一般至少要12厘米左右；如果不够长，可以将STA另一分支取下，将两段STA端端吻合起来，这样长度就有保障。

2.手术体位：根据患者的Labbe静脉情况，选择手术入路；如果大脑后动脉P2位置平小脑幕缘、Labbe静脉靠后或不发达，颞下入路即可，手术创伤小，但吻合深度大，需要一定的手术技巧；如果大脑后动脉P2位置很高或很低，或Labbe静脉限制颞下入路，需要用颞极或颞前入路，损伤稍大，但手术野比较浅；该患者是第一例，我们选择了颞极入路，手术野宽敞些，可以增加手术显露；

3.吻合技巧：大脑后动脉的直径与颞浅动脉动脉的直径相差很大；而且大脑后动脉的血管壁比较厚，缝合时容易出现颞浅动脉与大脑后动脉外膜缝合，形成夹层；可以通过局部内膜剥脱术，降低大脑后动脉的血管壁厚度，提高吻合的通畅率。

该患者术后三周DSA造影，STA-P2Bypass通畅（图4）:

图4↑

恢复良好，头晕症状明显减轻（图5）；

图5↑

术后三年复查，搭桥血管仍然增粗、通畅；

图6↑

患者术后头晕等症状消失，无脑缺血发作；

小结：

双侧椎动脉突然闭塞、基底动脉突然闭塞，有明显的影像学特征；应该与血流动力学梗死相鉴别；

如介入颅内支架植入难以进行，可以选择STA-P2Bypass；

根据随访STA-P2Bypass可靠，可以解决基底动脉顶端血供问题。

脑血管搭桥技术十年总结，未完待续-欢迎交流、指正！

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