高血压脑出血的外科治疗

张静轩，副主任医师，毕业于河北医科大学，从事神经外科工作三十余年，医院神经外科主任，医院神经外科主任，河北省中华神经外科学分会常务委员，河北省中华医师协会神经外科学会常务委员。

高血压脑出血是指非外伤性的脑实质出血，约占临床脑卒中的15-30%，近年来有逐渐增加的趋势，其致残率和死亡率是脑卒中病人中最高的。一般脑出血患者死亡率约为20%，重症脑出血患者死亡率达40%-60%，尤其以伴有多发脏器疾病及高龄患者为主。由于致残率高，给家庭及社会都带来了极大地负担，也严重影响了个人和家庭的生活质量，所以就如何预防高血压脑出血，高血压患者如何保健及患病后早期诊断、及时治疗和后期康复与大家进行一些交流，希望对大家有一些帮助和启示作用。

介绍一下人的大脑血供、重量及颅内的主要血管包括颈内动脉分成大脑前、大脑中。双侧椎动脉在延髓腹侧合成基底动脉后，在发出分支后提供大脑的血供应。成人脑的重量-g男人平均g女人平均g。小脑是大脑平均重量的1/10约-g。大脑的血液供应是每搏心输出量的20%。每搏心输出量是70-80ml。供应脑的血供每搏是15-16ml大约每分钟心跳按60-80次计算，每分钟脑的供血量有-ml。

高血压脑出血患者的每年发病率为十万分之四十到六十人，男性略多于女性，以50-70岁中老年人易于发病，患有高血压后，不是每个人都会得脑出血，但是如果不积极预防，对疾病不重视，就有可能造成血管系统的进一步损伤，如动脉硬化后微小血管瘤的出现等。在突发意外情况时，比如情绪激动、剧烈咳嗽、大量饮酒后、便秘等就会造成血压骤然上升颅内小血管的突然破裂出血，形成脑出血。预防是关键，预防的方法，

一、

控制血压

常用的降压药有五类：

1钙离子拮抗剂：拜新同，硝苯地平等

2.血管紧张素转换酶抑制剂：依那普利，卡托普利等3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦类。

4.β-受体阻滞剂美托洛尔，（倍他乐克）等

5.利尿剂：呋塞米。（β-受体阻滞剂和利尿剂作为降压的辅助用药）

二、

保持良好的心态和健康的生活习惯

高血压患者每个人对不同的药物有不同的反应，根据不同体质的耐受程度选择降压药物，必要时可加一些安定类或抗焦虑药物一起服用。因为，患者大多数是中老年人，或多或少伴有其他系统或脏器疾病，所以在药物选择上，以药效明显，副作用小为主，能用一种药物把血压控制在理想范围内就不用两种，养成按时服药、定期复查的好习惯，同时戒烟戒酒，清淡少盐饮食。定期检测肝肾功能及血脂血糖情况，根据检测结果及时添加降脂降糖药，把血压控制在一个基本正常范围内。

医院有一个专门针对心脑血管疾病检查的体检中心，根据不同的消费人群定制了优惠的套餐，大家可根据自身的条件有选择性进行体格检查，对自己的身体状况和疾病进展情况进行综合评定，把自己的身体调整到最佳状态。

三、

脑出血的常见病因

1.高血压动脉硬化造成的微小动脉的瘤样改变或形成粟粒样微小动脉瘤，在血压骤升时容易破裂出血。

2.颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血。

3.动脉炎性改变，造成血管壁坏死，破裂出血。

4.动脉血管淀粉样变性，导致脑中小血管破裂出血。

5.血液病，如白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等。

6.肿瘤，特别是转移瘤、黑色素瘤、胶质瘤等，肿瘤侵袭血管壁或伴瘤生长的新生血管破裂出血，形成“瘤卒中”出血。

7.抗凝或溶栓治疗后。临床上应用肝素、尿激酶治疗急性脑梗死时造成缺血再灌注出血或心脑血管放置支架成形术后的双抗治疗过程中出血。

四、

常见的出血部位

高血压脑出血常见于大脑半球的基底节区，约占脑出血2/3，其次大脑皮质下或脑叶，丘脑、脑桥9%，小脑9%.等，不同部位出血，血肿量也不同，如皮层下或壳核出血，血肿可达50-60ml以上。丘脑、脑桥和小脑早期出血量不大，即可引起极严重的神经功能障碍。脑实质出血量大时，侵袭内囊、丘脑、脑干可破入脑室，血肿增大时可压迫脑干或造成脑组织移位，形成脑疝危及生命。

一般出血历时短暂（十几分钟至一小时），但如患者血压搏动较大，躁动或服用抗凝药，如，阿司匹林，可造成进展性出血。可在病发数小时或数天内使血肿不断扩大，亦可出现在不同部位。

出血部位、速度和出血量，影响患者临床表现和预后，出血破入脑室造成脑脊液循环梗阻，造成急性脑积水，可使脑干受压或移位，造成呼吸心跳停止而死亡。

五、

脑出血的继续出血和再出血

一般认为脑出血是一个短暂过程一般在4-6h内停止，以后病情加重是由于脑水肿造成的，近年来通过CT发现脑出血在一段时间内有再出血的变化，再出血是一次出血停止后血管再次破裂出血，是两个过程。继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液从血管内不断渗漏的过程，一般在24-48h。

六、

出血增加与下列因素有关

1.部位：临近脑室部位，与脑室壁支撑力弱有关，血肿压迫脑室形成占位。

2.血肿的形态：不规则血肿是规则血肿继续出血机率的两倍

3.肝功异常或长期饮酒引起凝血功能障碍，是引起继续出血的常见原因。

继续出血会加重病情增加死亡率，增加住院时间和住院费用。

七、

临床表现

脑出血的患者起病突然可无先兆，常见诱发因素有，情绪激动、体力劳动、饭后酒后及气候变化等。患者多突然头痛、头胀、呕吐并伴有意识障碍和神经功能障碍，如失语、偏瘫同时伴有血压升高。

八、

诊断

由于CT的普及，使脑出血的诊断变得准确快捷，并可根据出血部位，血肿量决定治疗方式和判定预后。

部分患者发病后，数小时后病情恶化并发展到高峰，出现意识障碍甚至昏迷，病情持续发展患者可在数天内死亡。脑出血的患者在疾病发展过程中，可出现病情的恶化或好转，或好转后恶化。

九、

影响患者的预后有：

1.意识障碍的程度

2.血肿量和出血部位

3.中线移位情况

4.年龄

5.有无基础疾病。

十、

治疗

脑出血以内科治疗为主，只有当患者出血量大（幕上大于30ml幕下大于10ml）才考虑外科手术治疗，治疗目的清除血肿解除占位挽救患者生命最大程度的保留神经系统功能。

十一、

高血压脑出血的血压控制

脑出血时血压升高主要是对；颅内压升高的反射性自我调节，以维持颅内的血灌注压和血流量，如果盲目降压会破坏患者自身的调节功能，影响脑血液循环，加重脑水肿使病情进一步恶化，所以对高血压脑出血患者的高血压进行降压治疗时要慎重。如果血压过高，经过降颅压治疗后血压收缩压仍在mmHg时，可慎重降压。比如说压宁定，硝普钠，乌拉地尔等静脉滴注，血压控制在-mmHg/-mmHg左右。如果血压低时需要提高血压。适当的血压增高能有效的提高大脑的血液灌注压，增加脑血流量，改善大脑的微循环供血，促进血肿及早吸收，减轻脑水肿。

十二、

颅内压的控制

脑出血急性期患者死亡的主要原因是颅内压升高引起的脑疝，所以脑出血急性期应降低颅内压，防止脑疝形成，常用甘露醇，高渗盐水等。脱水药一般在发病后6-12h后可以使用，脱水时间是10-14天。

十三、

目前常用的手术方式

1.锥颅或钻孔置管引流，该方法操作简单。

2.骨瓣开颅或小骨窗开颅*镜下清除血肿

3.神经内镜

4.脑室外引流

5.核磁导航立体定向穿刺抽吸术

我院目前配备有0.35低磁场核磁，在建新的手术室一旦准备就绪，会给中量脑出血患者（20ml）提供一种新的治疗方法，该手术能明显缩短患者的住院治疗时间，降低临床费用，提高患者早期康复时间，最大程度的使患者神经功能得以保留和恢复，增加患者的自理生活能力和康复水平。

十四、

脑出血的康复

尽早进行康复治疗

保持机体各个关节处于功能位