非心脏手术后新发心房颤动与随后卒中和短暂

李从悠 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/140308/4350709.html
非心脏手术后心房颤动（AF）的预后尚不清楚。这项基于社区的队列研究的目的在于比较新发的术后房颤患者与非心脏手术后未发生房颤的患者发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的风险。，比较了术后有房颤和无房颤的患者发生继发性房颤的风险、全因死亡率和心血管死亡率。此项来自梅奥医学中心的研究结果发表在年9月的JAMA杂志。

目的

确定非心脏手术后新发房颤与无房颤与非致命性和致命性预后风险的关系。

方法：

-试验设计、设置和参与者

在美国明尼苏达州奥姆斯特德县进行回顾性队列研究，涉及例患者，他们在年至年接受了非心脏手术，术后30d内首次记录到AF。在这些患者中，例患者在年龄、性别、手术年份和手术类型上与手术后30d内未发生房颤（无房颤）的非心脏手术患者进行了1:1的匹配。

-暴露因素

非心脏手术后发生房颤与未发生房颤患者之间的比较。

-研究目标和措施

主要研究目标为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）情况。次要研究目标包括随后记录的房颤、全因死亡率和心血管死亡率。

结果：

在例纳入配对分析的患者中，中位年龄为75岁（IQR，67~82岁），其中51.8%为男性。术后房颤患者的CHA2DS2-VASc评分显著高于非房颤组（中位数，4[IQR，2-5]比3[IQR，2-5]；P0.）。中位随访时间为5.4年（IQR，1.4-9.2年），共有71例缺血性卒中或TIA，例随后记录的房颤发作，例死亡，其中例与心血管相关。术后发生房颤的患者发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的风险显著高于无房颤的患者。术后房颤患者随后记录的房颤和全因死亡的风险在统计学上显著升高。术后有房颤和无房颤的患者心血管死亡风险无显著差异。

结论和相关性：

在接受非心脏手术的患者中，术后新发的房颤与没有房颤的患者相比，卒中或短暂性脑缺血发作的风险显著增加。然而，这些发现对术后房颤处理的影响，例如抗凝治疗的需要，需要在随机试验中进行调查。

麻海新知的评述

在接受非心脏手术的患者中，中位随访时间为5.4年，与无文献记载的房颤相比，术后房颤的存在与卒中或短暂性脑缺血发作的风险显著增加有关。此外，全因死亡率和随后记录的房颤也有显著的相关性。这些发现可能有加强心脏节律监测和治疗方面的意义，对于许多患者来说，非心脏手术后的房颤并不是简单地依赖于术后状态的缓解的一过性心律失常。相反，术后状态可以被认为是房颤表现的“压力测试”。术后有新诊断的房颤患者的子集也可能代表既往未诊断的房颤，这是由于术后更严格的节律监测而检测到的。心脏手术后房颤与预后之间的相关性已被广泛研究，研究表明继发房颤的风险增加和卒中的短期风险增加存在相关性，而关于长期卒中风险的研究一直有相互矛盾的结果。对这些问题的深入研究与非心脏手术后房颤的相关性是至关重要的。最近的证据表明，房颤患者非心脏手术后血栓栓塞的风险增加。围术期缺血评估研究（POISE）试验的二次分析中报告了类似的结果，在该试验中，房颤患者术后1年卒中的风险显著增加。本项研究支持和加强了这些发现的有效性。此外，这项研究的一个独特之处在于，没有房颤的对照组与房颤组的手术类型完全匹配，因此减少了手术类型的潜在混淆性。非心脏手术后房颤与血栓栓塞相关的机制值得考虑。无论心律失常如何，术后房颤都可能识别出有血栓栓塞潜在风险的患者亚群。然而，这项研究的新发现，即术后房颤不是一过性的自限性事件，为进一步了解术后房颤与长期血栓栓塞风险之间的关系提供了进一步的见解，这可能部分是由心律失常的复发性及其作为血栓栓塞危险因素的持久性在很大比例的患者中存在的介导效应。因此，加强对房颤术后房颤复发的监测与治疗可能具有必要性。抗凝是否有助于预防术后房颤患者的血栓栓塞事件尚不清楚，需要进行随机试验。在目前的分析中，少数术后房颤患者使用了抗凝药物，大多数随后卒中的患者在卒中时没有服用抗凝剂。这些数据支持抗凝用于术后房颤具有潜在价值的观点。然而，在术后环境中启动抗凝的决定较为复杂。术后早期的高出血风险可能会超过抗凝对血栓栓塞的保护作用，特别是考虑到在短暂的术后期间发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的绝对风险很小。此外，术后房颤所需的抗凝治疗时间尚不清楚，这对其在临床上的常规实施构成了另一个限制。与相似类型手术后未发生房颤的患者相比，术后房颤患者全因死亡的风险增加。房颤及其并发症（血栓栓塞、心力衰竭），以及房颤的下游治疗，可能在一定程度上导致了死亡率的增加。然而，死亡率的增加也可能在很大程度上反映了术后房颤患者较差的风险状况，因此，术后房颤是术后预后较差的标志。房颤可以先于或跟随高危患者非心脏手术后其他心脏和非心脏并发症的发展，例如那些接受恶性肿瘤手术的患者。在接受非心脏手术的患者中，与无文献记载的房颤相比，术后新发房颤与卒中或短暂性脑缺血发作的风险显著增加有关。然而，这些发现对术后房颤处理的影响，例如抗凝治疗的需要，需要在随机试验中进行进一步研究。

（编译马昌盛述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：SiontisKC,GershBJ,WestonSA,JiangR,KashouAH,RogerVL,NoseworthyPA,ChamberlainAM.AssociationofNew-OnsetAtrialFibrillationAfterNoncardiacSurgeryWithSubsequentStrokeandTransientIschemicAttack.JAMA.Sep1;（9）:-.doi:10.1/jama...

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