福总神外脑血管病三例特别的复杂性

王守森主任医师，医学博士，博士生导师。担任福建省神经外科学会副主任委员、南京军区神经外科学会副主任委员，擅长：颅底肿瘤（包括前颅底、鞍区、斜坡和桥脑小脑角区肿瘤）显微外科手术、脑血管病直接手术（包括脑动脉瘤、血管畸形、某些缺血性脑血管病的搭桥手术等）、小儿神经外科手术。脑血管病

我本人自年开始主刀实施颅内动脉瘤直接手术，目前已有五百余例。近年来，随着科室的发展，需要我“亲自操刀”的动脉瘤越来越少了，但有三例手术令人难忘。现介绍如下，请同行们共享。

病例1左侧大脑后动脉P1段巨大钙化性动脉瘤

女，24岁。因“右侧肢体无力、活动欠灵活进行性加重1年余”入院。查体：右侧肢体肌力4+级，肌张力稍高。CTA提示大脑后动脉巨大动脉瘤，瘤壁严重钙化，最大直径37.5mm，如图1所示。手术前还进行了MRI和DSA评估（图1），科室讨论中提出了多种方案，最后我选择了开颅孤立手术。动脉瘤位于P1、P2交界区，自后外侧方，广泛分离后，分别夹闭输入和输出动脉。术后出现同侧动眼神经麻痹，后逐步恢复。

体会：这个动脉瘤巨大，广泛钙化，实际的瘤腔很小，但并不说明它不会破裂，治疗是必须的。动脉瘤本身与周围的脑干、丘脑等结构已经融为一体，无法，也不能切除。由于瘤颈宽大而钙化，不能实施夹闭。这个病人是幸运的，侧支循环良好，因此孤立的方法可行。当然，这个病例本身也是罕见的。在动脉瘤周围分离过程中，动眼神经存在推拉现象，导致术后一段时间的同侧上睑下垂。

图1例1的系列影像和手术所见A、B、C.术前CTA，可见巨大钙化性占位。

D、E.MRI，可见动脉瘤内后壁的洋葱皮样的血栓形成。F.三维DSA，提示瘤腔狭小，输入和输出动脉（箭号）清晰可见。G、H.手术所见，上2个动脉瘤夹，动眼神经被推压（箭头）。I、J.术后CTA，大脑后动脉完好。

病例2复发性巨大型前交通动脉瘤

男，44岁。因“突发意识不清20小时”于年8月入院。神志昏迷。CTA提示前交通动脉瘤，瘤颈直径8mm，瘤体12mm。手术中使用FTT、FTT夹夹闭动脉瘤，去除右侧额颞部骨瓣。2个月后再次入院，颅骨修补。年8月，因“视物模糊进行性加重6个月”第三次入院。右眼：指数/10米；左眼：0.5，视野广泛缺损。CT和DSA提示巨大型前交通动脉瘤，直径35.3mm，左侧A1段阙如，2个动脉瘤夹在位（图2）。术中见，动脉严重硬化，2个瘤夹部分被软组织包埋，小心取下瘤夹，临时阻断，切开，去除血栓，肝素盐水冲洗，FT夹闭，罂粟碱盐水浸泡，术后给予低分子肝素。术后曽有躁动，头痛明显，保守治疗后好转。术后2个月复查，活动自如，右眼失明，无头部不适，动脉瘤消失（图2）。

体会：该例首次手术时，由于为宽颈动脉瘤，尽管使用2个动脉瘤夹，但肯定夹闭不完全满意。在9年后发现动脉瘤复发时已经很大，家属因为经济原因放弃血管内治疗。手术中发现，若不能取下动脉瘤夹，即无法实施夹闭，于是非常谨慎、仔细地剥下动脉瘤夹，这个动作是有风险的，也很费时，好在瘤壁血栓层较厚。仅仅上1个长的动脉瘤夹是不合理的，夹力可能不充分，但是我们试着补充夹子失败，只好维持1个夹子，结果证明是好的。该病人的右侧A1段优势，增加了手术的风险，但对于这么大的动脉瘤，临时阻断还是要进行的，只是要尽量缩短夹闭的时间。关于钛网，在术毕原样复位。

图2例2的系列影像和手术所见。A、B、C.术前CT（.8），可见鞍区巨大占位。D.DSA，可见动脉瘤、颅骨修补材料和动脉瘤夹。E、F.手术所见，仔细拨离动脉瘤夹，右侧A1段硬化明显。G、H、J.术后2个月CTA，动脉瘤消失，双侧大脑前动脉完好。

病例3颅内多发动脉瘤（一期夹闭5个动脉瘤）

男，70岁。因“突发头痛、肢体无力7小时，呕吐1次”入院。GCS评分12分。颅脑MSCT、CTA、DSA提示：蛛网膜下腔出血，右侧后交通动脉瘤破裂，左侧大脑前动脉多发动脉瘤（3个）（图3）。行右侧额外侧入路+前纵裂入路手术，一个切口，两个骨瓣，逐个夹闭右侧后交通动脉瘤、右侧A4段、左侧A2、A3、A4段动脉瘤，共5个。术后清醒，无神经缺损表现。

体会：5个动脉瘤均属于前循环动脉瘤，每一个动脉瘤的手术难度均不大，但是一期手术的风险就比较大，因此手术中均未进行临时阻断处理，手术中血压要维持于相当高的水平。

图3例3的系列影像和手术所见。A、B、C.术前CT和CTA，可见蛛网膜下腔出血，右侧ICA-PCoA、左侧A2、A3、A4段各一个动脉瘤。D.三维DSA，可见多个动脉瘤。E、F、G、H、I.手术所见，显示和夹闭各个动脉瘤（蓝色箭号）颈，意外发现右侧A4段的小型动脉瘤（黄色箭号），使用迷你夹夹闭。J、K、L.术后1天CT与CTA，动脉瘤消失，瘤夹在位。

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福州总院神外之窗

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福州总院神经外科







































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