天坛周记middot第期右大脑

第期

作者

杨连琦王坤张义森马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，女性，62岁。主因“言语不利及左侧肢体无力2月余”入院。

医院，头颅MRI+MRA（-06-15）:右侧脑室旁、半卵圆中心区新发脑梗死（图1A-C），右大脑中动脉未见显影（图1D）。

图1

DSA（-06-18）：右大脑中动脉闭塞，见同侧大脑前动脉及胚胎型大脑后动脉经软膜动脉向右大脑中动脉闭塞远端区域代偿供血；左大脑后动脉多发管壁不光滑（图2）。

图2

入院后颅内动脉CTA+CTP（-08-14）：右大脑中动脉M1段闭塞（图3A）；其供血区域低灌注（图3B）。

图3

入院后高分辨核磁（-08-15）：右大脑中动脉闭塞，闭塞段内血栓形成，闭塞远端血管通畅，管腔较对侧纤细（图4）。

图4

既往：高血压病。

查体：轻度构音障碍，查体合作。左鼻唇沟浅，伸舌左偏，示齿口角右偏。左肢体肌力4级。

入院后予以双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d）、降脂（瑞舒伐汀钙10mg/d）等治疗。

诊断

症状性右大脑中动脉M1段闭塞

术前讨论

患者2个月前出现神经功能缺损症状，同期核磁显示低血流动力性梗死。CTA、DSA及血管壁成像显示责任血管闭塞，CTP提示相关供血区域低灌注，有血管内介入治疗指征。对于右大脑中动脉M1段闭塞行开通治疗，拟微导管结合微导丝越过病变，稍小球囊预扩张，其后放置自膨支架。相关风险包括开通失败，医源性夹层，穿支卒中，急性亚急性血栓形成，高灌注等。

治疗过程

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于右颈内动脉C1段远端。造影显示右大脑中动脉M1段闭塞（图5A，B）。路径图下将Pilot50（0.＂，cm）微导丝结合Echlon-10微导管路径图下稍越过闭塞段，更换为Synchro微导丝（0.＂，cm），越过病变（图5C）。微导管造影证实位于真腔（图5D）。

图5

再次送入Synchro微导丝至M2段远端。经导丝送入Gateway球囊（1.5mm×15mm）至狭窄段，准确定位后球囊逐渐加压至6atm，可见球囊完全张开（图6A），抽瘪并后撤球囊造影示闭塞段较前明显改善，残余狭窄率约60%（图6B）。送入ExcelsiorXT-27微导管，送入EuroformEZ（2.0mm×15mm），造影复查提示支架贴壁可，残余狭窄约40%。支架放置后观察期间，支架内见充盈缺损，考虑血栓形成（图6C）。将Synchro微导丝携Echlon-10送至支架近端，给予欣维宁微导管内推注及同时静脉泵入。10分钟后观察支架内充盈缺损消失，前向血流正常遂结束治疗（图6D）。

图6

术后复查CTA（-08-20）：右大脑中动脉支架术后改变（图7A），相关区域血流灌注较术前明显改善（图7B）。

图7

患者自觉反应较术前好转。

讨论

本例右大脑中动脉M1段闭塞，结合高分辨核磁及CTA和血管造影，考虑闭塞主要累及大脑中动脉中远段，闭塞远端有正常血管床，但管腔直径较为纤细。此外因右大脑中动脉供血区域低灌注明显，我们选用最小直径球囊扩张以期降低高灌注发生率。但因存在一定程度的残余狭窄，其长期疗效有待于随访观察。本例显示少量欣维宁动脉内局部灌注及同期静脉泵入，有助于崩解支架置入后形成的急性血栓。

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