酗酒对全麻用药和全麻并发症的影响

本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第2期

随着人们生活方式的转变，很多国家的酗酒人数正不断攀增。酗酒，即过量饮酒并对酒产生强烈渴望和嗜好，以致饮酒不能自制。世界卫生组织按乙醇摄入量将饮酒程度分为3级，其中高风险饮酒组的标准(男性60g/d，女性40g／d)加上持续饮酒达到5年，被医学界普遍视为酗酒标准。在手术患者中，有很多酗酒者，他们常伴随很多健康问题，在麻醉过程中也有些特殊表现。有关酗酒与麻醉的相关研究间断出现，但尚缺乏一系统综述来综合分析其相关性。本文拟从酗酒者的脏器功能评估人手，对酗酒与麻醉效果和麻醉并发症的影响作以概述。

1酗酒与脏器改变

或有研究支持适量饮酒有益于健康，但当饮酒程度达到酗酒标准时，会对机体各系统产生毒害，包括癌症的发生。经典学说认为，在40岁以上人群，饮酒与各种原因引起的死亡率呈现“J”型相关性，即轻中度饮酒可减少死亡风险(主要与减少心血管疾病风险有关)，而重度饮酒则增加死亡风险。其中，针对脑、心的研究较多。

酒精摄入与脑卒中的发生率也存在类似的“J，型分布现象，即小剂量饮酒具有保护作用，而大量饮酒则会增加中风风险。动物实验中，酒精中毒可致脑血管内皮细胞病变，血管重塑，进而对大脑造成结构和功能的损害。酒精相关性脑损伤即是这种损害的结果，包括酒精性小脑病变、Wernike-Korsadoff综合征等。

饮酒对心血管系统的影响常被总结为“u”型分布关系，即轻中度饮酒对心血管系统有保护作用，可能与抑制血小板聚集、增加纤溶活性、促进抗炎反应等有关，而大量饮酒则对心脏本身和循环系统均有不良影响，明显增加心血管疾病的风险。但是针对“U”型曲线的前半支存在不少争论：有研究者发现，许多流行病学实验由于存在分组偏倚等，夸大了适量或轻中度饮酒的保护作用；且因“适量”标准的模糊使得其结论缺乏准确性；再者，有关酒精保护作用的研究多针对西方人，对于亚洲人群是否直接适用还未得知，所以应谨慎看待其保护作用。但是对于曲线后半支，即大量饮酒增加疾病风险的观点是基本一致的。慢性酗酒是非心源性疾病中并发急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的独立危险因素也使酒精性肝病、动脉粥样硬化、头颈部肿瘤等的发生率明显增加，相应的损伤各系统、各脏器以上各种病理改变均可使麻醉前的脏器功能评估发生变化，直接影响麻醉过程的实施及一些细节的特殊处理，所以麻醉医师在围术期要注意对酗酒患者的识别，对可能发生的系统损害有充分的认识。

2酗酒对麻醉效果的影响

乙醇是最早的麻醉剂，后来化学家将其转化为乙醚、巴比妥类、依托咪酯等麻醉药品。乙醇对全麻用药的影响主要包括阿片类镇痛药、静脉麻醉药和吸人麻醉药。传统观点认为，长期饮酒者可发生酶诱导，致肝内代谢径路的活性增强，经过相同途径代谢的药物降鳃增快，需求量增加，但对于麻醉药这类特殊药物，尚有其他因素影响着药物的应用。

酗酒和内源性阿片系统相互影响。大量药理学、行为学、生物化学的证据均表明，内源性阿片肽系统对酗酒行为的产生和维持起了重要的作用，是酒精成瘾的机制之一。内源性阿片系统与多巴胺系统共同介导了体内的“奖赏强化”环路，该环路与包括痛觉在内的感觉传导有关，是阿片类药物、酒精等精神活性物质的作用靶点，也是物质成瘾包括酗酒在内的主要促进介质憎其中一个有力的佐证就是酗酒行为可因阿片受体拮抗剂的使用而减少；另有研究表明，酗酒或有酗酒家族史者常有痛觉过敏或经历慢性疼痛，酒精摄人可减轻其疼痛，这一过程也是“奖赏．强化”环路被加强的结果。另一方面，在酗酒的个体中，体内阿片类物质也有一定变化。动物实验显示，在嗜酒的小鼠中，下丘脑室旁核、大脑伏隔核、杏仁中央核等多部位的阿片肽的密度增加；在慢性饮酒的人体，B．内啡肽、强啡肽、甲基强啡肽等物质均增加。可见，酗酒能够刺激多种内源性阿片肽的释放，导致机体对阿片类药物产生耐受。在临床观察中，有报道酗酒者对阿片类药物有一定耐受性，临床上常需增加用量以满足麻醉要求。这与以上理论相一致，所以在临床麻醉中应予注意。但针对这一问题的实验总体例数较少，对不同种类手术所需增加的药量没有定量结论，尚需大样本的临床数据提供支持。

酗酒对静脉麻醉药的影响研究主要集中于丙泊酚，分为丙泊酚的诱导用量和维持总量两部分。研究显示，酗酒者会降低丙泊酚的镇静效力，使诱导剂量显著增加，这一观点早在年Fassoulaki等的实验中即有明确表述。实验是以恒速注射丙泊酚，观察两组患者不能握持物体时的丙泊酚用量，结果慢性酗酒组比非饮酒组的用量有明显增加。之后国内外学者不断改善实验方法，包括改变给药方式为靶控输注、联合阿片类镇痛药、改进观察指标等，均有类似的结果出现，即酗酒者丙泊酚使意识消失所需的效应室浓度增加。而酗酒对丙泊酚维持总量的影响，尤其以Servin等的研究具有代表性。该研究通过酗酒与丙泊酚药代动力学的关系人手，通过对照试验，建立非线性混合模型后指出，酗酒对丙泊酚的药代动力学只产生轻微的影响，表现为仅增加中央室的清除率和外周室的分布容积变异率j丙泊酚的用药总量与对照组并无明显不同。这对于既往盲目增加丙?白酚用量的做法提出了置疑。此外，在临床实验中，低风险饮酒者的丙泊酚的用量无明显变化。所以在临床麻醉中，要区分轻中度饮酒与大量饮酒；对于大量饮酒者，丙泊酚诱导用量可能需增加，但维持总量无明显不同。但以上建议适用于未发生肝损害者，对于已出现肝纤维化等病变的患者，用药应酌减。目前的研究进展中，酗酒对肌松药和吸入麻醉药的使用暂无确切影响，而对于阿片类镇痛药和静脉麻醉药丙白酚的影响机制，笔者认为，除了对药物代谢的影响之外，尚有中枢神经递质产生变化的结果。研究指出，1一氨基丁酸(gammaaminobutyricacid，GABA)系统参与了酒精的成瘾和戒断症状，是酒精作用于中枢神经系统的主要靶点。GABA是中枢神经系统中重要的抑制性递质系统，酒精对GABA系统的影响主要是针对GABA。受体：急性酒精刺激可通过突触内或突触外途径增加GABA。受体的正性调节，增强其功能；而长期的酒精刺激可使GABAA受体功能减弱，实验显示，长期饮酒者脑内多部位的GABA。受体表达下降，这可能与GABA。受体的亚基构成改变有关，并可导致GABA。受体对苯二氮革类物质及全身麻醉药的耐受，致其敏感性降低。在过去的20多年里，针对全身麻醉药机制的研究成为麻醉药理学的热点，其中一个重要发现就是：GABA。受体是全身麻醉药包括苯二氮革类在内的重要作用靶点，虽然其对不同部位的GABA。受体的具体影响机制尚不明确，但总体来说，全麻药通过增强GABA受体的抑制作用来达到麻醉效果。据此推测，若GABA。受体已受到酗酒的影响，那么可能会减弱全麻药的作用效果。但至今全麻药的作用机制尚未完全阐明，所以因酗酒而产生的全麻药作用的变化尚处于推测阶段，需要更多的理论和实验支持。

值得注意的是，急性酒精中毒者，因体内酒精浓度较高，会竞争性抑制代谢酶，增加麻醉药的敏感性。当肝脏功能已严重受损时，药物的代谢将普遍减慢，致麻醉药的需求量减少，并容易出现苏醒延迟的现象。

3酗酒对全麻并发症的影响

在围术期有很多因素会影响患者的复苏质量和麻醉并发症旧引。对于酗酒患者，由于酒精对脑血管及脑实质的损害等，酗酒成为术后认知功能障碍的一个危险因素，在老年患者尤为明显。不仅如此，在研究中还意外发现，在术前的基线统计中，酗酒者的认知功能较对照组已经有所降低，而经过手术和麻醉的打击后，这种损害更加明显。可见酗酒对认知功能的损害是对大脑长期损伤的结果，基于这种损伤，使其对手术和麻醉的耐受力降低，术后更易发生认知功能障碍。

在长期酗酒者，因肝损伤和血液系统改变引起的凝血因子、蛋白合成减少以及免疫力的下降，可增加围术期出血和感染的风险，尤其是术后肺炎的发生率明显增加，这成为术后患者恢复的不利因素，并使住院时间明显延长，有的甚至需要再次手术。研究显示，在重症监护室的患者中，有酒精使用障碍者机械通气的风险明显增加。

此外，由于长期酗酒致很多患者术前即发生心肌缺血、心肌炎和心律失常等，酗酒可使围术期心血管系统的并发症增加5倍以上，其中未加注意的低氧血症、钾离子紊乱等均起到了一定的促进作用。围术期的酒精戒断综合征也是不容忽视的问题，且其症状在一定程度上与局麻药中毒相似，易干扰麻醉医师判断。另外，因麻醉药的不当增加带来的副作用也成为增加术后并发症的潜在因素，需予以重视。

术前对已发生的器官改变予以干预，适当地应用麻醉前药物如咪达唑仑等，围术期保证氧供充足、电解质平衡，提高患者的耐受力，可以在一定程度上减少如上并发症的发生。

4戒酒后脏器损伤的改变以及对麻醉的意义

研究显示，戒酒后脂代谢紊乱情况可有所好转，血清学指标可有改善。术前戒酒者对术后镇痛药的需求量减少，镇痛效果优于未戒酒者。对于心脏的影响，随酗酒时间延长而增加，晚期则呈现不可逆状态，对戒酒反应很小，而早期戒酒可减轻对心脏的损伤。麻醉医师在遇到酗酒患者的时候，应尽量劝诫患者逐渐停止饮酒，并在麻醉过程中注意药物用量，增强器官保护，提高麻醉安全。

综上，对于酗酒患者，术中可能需增加阿片类药物的用量和丙泊酚的诱导剂量，但对丙泊酚维持总量无需增加；酗酒者围术期并发症的发生率增加；早期戒酒可减轻酒精对脏器的损伤，提高麻醉耐受性，减少麻醉并发症。

参考文献（略）

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