再谈主动脉夹层动脉瘤

关于主动脉夹层动脉瘤，骆医生其实在之前的一期里面已经介绍过。然而，进入降温季，医院急诊的主动脉夹层的病人又日渐增多。十月份的最后一周，我们更是经历了每天至少一个主动脉夹层手术的黑色星期。看到这么多患者苦于主动脉夹层，挣扎在死亡线上，患者家属愁眉苦脸的样子，骆医生也实在很痛苦。因此，我觉得非常有必要再次来普及一下主动脉夹层的相关知识。

什么是主动脉夹层？

由于各种原因引起的主动脉内膜发生破裂，高速的血流在压力作用下从破口钻出主动脉腔，进入主动脉内外膜之间的夹层中，高压血流撕开主动脉夹层，使得夹层的血管范围迅速扩大，夹层腔中的压力不断增高，压迫主动脉管腔导致灌注器官的血流灌注不足，甚至导致夹层腔因压力过大而突破主动脉外膜，大量血液涌出血管而猝死。

主动脉夹层的发病率和致死率为何

急性主动脉夹层的发病率为3/。根据流行病学调查，一旦主动脉内膜破开，早起的死亡率为1-2%每小时，即如果不能及时手术，那么在第一个6小时内死亡率为20%，24小时内死亡率可达50%，第一周内的死亡率可以达到70%。死亡原因主要是夹层向外突破主动脉外膜，大量血液涌出血管，造成心包填塞，失血性休克以及夹层夹闭了冠状动脉导致的急性心肌梗死。

主动脉夹层动脉瘤分型？

主动脉夹层动脉瘤发病急，致死率高，抢救的原则在于争分夺秒。为了节省时间，急诊以及心外科的医生将主动脉夹层动脉瘤根据夹层累及的范围，将主动脉夹层动脉瘤分型。比较经典的包括Debaky分型和Stanford分型。年，最新的分型将主动脉夹层分为A型，仅累及无名动脉以近部分的主动脉夹层和B型，累及范围更广的主动脉夹层两类。

主动脉夹层动脉瘤的病因

先天性的主动脉结构异常例如马凡氏综合症，Loeys-Dietz综合症，主动脉瓣二叶化畸形等是主动脉高发人群。

对于普通人群来说，长期的，不受控制的高血压和吸烟史是主动脉夹层发病的主要危险因素，其他诸如男性，毒品药物等也是次要的危险因素。

除此之外，还有一些外伤因素例如车祸，爆炸等因素也可以导致主动脉内膜的自发性破裂。

主动脉夹层的症状

90%的急性主动脉夹层患者以撕裂样胸口或者上腹部的剧烈疼痛为首发症状。伴随着夹层范围的扩大，被累及到的血管所供血的器官也会发生缺血性的症状，例如嗜睡，昏迷，心梗，肠道坏死，无尿，下肢动脉搏动消失，肢端缺血等。一般来说，出现除胸痛以外的相关器官症状，则说明夹层进展迅速，患者会在短时间内因夹层破裂而死亡。

主动脉夹层的诊断

心脏超声和胸腹主动脉增强CT是第一时间明确诊断的主要手段。特别是依赖高分辨率的CT，可以帮助医生看到夹层血流和血管腔内血流的交通从而判断主动脉内膜破口的位置。

主动脉壁间血肿

有的时候，我们通过CT不能明确看到主动脉内膜的破口，而钻出主动脉腔的血液又已经凝结在主动脉周围形成了新月形的阴影。这种情况我们称为主动脉壁间血肿。它意味着主动脉破口较小，钻出的血流压力不高，但绝对不意味着它不会扩大而进展成为真正的主动脉夹层，相反它恰恰是主动脉夹层重要的前驱症状！某种意义上来说，主动脉壁间血肿和主动脉夹层动脉瘤的关系，有点类似于夏天海洋上的热带风暴和台风，如果不及时进行手术治疗，那么主动脉壁间血肿大概率可能发展成为急性主动脉夹层。

主动脉夹层的治疗

对A型的主动脉夹层动脉瘤来说，急诊手术治疗是唯一的挽救生命的方法。关于手术死亡率，在不同的心脏中心有着差异较大的数据。整体而言，主动脉夹层的手术死亡率要接近10%，手术并发症的发生率更可以高达30%，主要为神经系统的并发症为主。

而对于B型主动脉夹层动脉瘤来说，如果病人情况稳定，没有出现胸痛以外的脏器缺血性的症状，则可以用药物控制血压后密切