脑动脉瘤外科治疗现状及展望
作者：刘献志医院
——年3月23日，Dandy在JohnHopkins医院完成世界首例脑动脉瘤夹闭术；年Kurze首先报道在颅内动脉瘤的手术中使用显微镜，标志着现代脑动脉瘤外科的开始。我国神经外科于20世纪60年代，在北京、上海、医院开展脑动脉瘤夹闭，在20世纪70年代中期开始使用显微镜。此后的40多年间，我国脑动脉瘤外科紧跟世界前沿，显微外科技术、手术显微镜、血管造影设备、脑功能检测等迅速发展，颅内动脉瘤的疗效不断提高。——手术技术
伴随微创理念和显微手术器械的发展，脑动脉瘤外科手术技术不断提高。显微外科技术是脑动脉瘤外科的基石，通过磨除骨嵴、解剖外侧裂及脑池，释放脑脊液使脑回缩，利用自然解剖间隙，获得手术空间，对脑组织最小牵拉，最终达到近年来提倡的无牵开器手术。
翼点入路目前仍然是脑动脉瘤外科使用最多的手术入路，眶上外侧入路是JUHA教授在此基础上的改进，对两种入路的显露范围及程度的比较研究发现，翼点入路显露范围更广，操作空间更大。但是，眶上外侧入路具有出血少、颞肌损伤小的优点，对鞍区、颈内动脉及前交通动脉区域病变，两者显露范围接近。经翼点、半球间、颞下、眶上额下微骨孔入路，利用显微镜的门镜效应显露病夹闭脑动脉瘤已显示出独特的优势。
神经内镜的出现，很大程度上解决了显微镜视野死角问题。在神经内镜辅助下，对动脉瘤、载瘤动脉、重要穿支的观察更为清晰，从而减少动脉瘤周围重要组织的损伤。神经内镜与锁孔入路的结合使得在减少手术创伤的同时，手术视野大，提高了手术的安全性。血管搭桥技术被重新认识，临床上越来越多的利用桡动脉、大隐静脉或颌内动脉进行颅内外血管搭桥治疗复杂脑动脉瘤。对于部分复杂脑动脉瘤，需要外科手术与血管内介入联合治疗，脑血管造影术复合手术室能最大限度地发挥外两者各自的优势，设计出最优的、侵入性较小的、一站式手术方案。
辅助技术
因术中牵拉、误夹、临时阻断等因素导致脑组织损伤和缺血，是影响脑动脉瘤手术效果的重要因素。在提高手术技巧的基础上，实时监测具有重要的临床意义。
研究证实皮层脑电图、体感诱发电位的变化和脑血流具有一致性，可以间接反应脑血流的变化；运动诱发电位监测更加完整的了解运动通路的完整性。但术中神经电生理监测与诊断性检查的判读标准不同，其监测、描记结果是与麻醉后所测基线或某一特殊操作前后的对比，而不是与正常实验室标准对比。同时还要考虑到电生理信号是取自于手术中被麻醉的患者，故要注意避免和识别麻醉药物及患者的血压、体温等生理因素的变化对术中记录信号的影响。
术中微血管超声多普勒可在管腔狭窄达到50%时发现血流速度的改变，术者可以通过比较夹闭前后的血流速度、血流频谱等的变化判断手术情况，但它易受到对血流探测角度的影响，而且在夹闭前、后，由于术中解剖造成血管相对位置的改变，可能会出现假阳性结果。术中脑血管造影可以在术中即发现血管狭窄及动脉瘤残留等问题，因此可以及时地调整动脉瘤夹的位置。但是，数字减影血管造影术比较昂贵、费时。术中荧光血管造影相对术中脑血管造影简便，但是存在只能显示暴露在视野内的血管，不能多角度的观察，夹闭后动脉瘤夹会遮挡载瘤动脉和周围分支。
因此，在目前条件下，术中应用神经电生理、微血管多普勒和荧光造影联合监测，取长补短，是比较合理的方法。
教学培训
在实验室进行显微镜下吻合血管操作，训练暴露、分离、止血和缝合等基本显微手术操作技术，可以为实际临床手术打下良好的基础。
虚拟现实技术能够对CT、磁共振成像等影像资料状态进行快速三维重建，并可对重建图像进行旋转、缩放、分割、融合等处理，还能应用模拟手术工具对立体三维图像进行多种仿真手术模拟处理，使手术医生能更直观了解手术区域的解剖关系，制定合适和准确的手术计划。3D打印技术构建出动脉瘤模型，预估动脉瘤与毗邻骨质、血管、脑实质的解剖关系、动脉瘤的瘤体朝向，模拟瘤颈的分离操作、选择放置合适的动脉瘤夹。
脑血管外科在这样一个提倡创新的时代必将会发生变革，脑血管外科医师应始终用开放、包容的心态迎接新生事物。血管内介入、神经内镜技术可以为我所用；我们离一台自动调节焦点、无需双手移动、整合核磁、脑血管造影术、CT信息的显微镜已不再遥远；未来，我们还会有一位能够完成显微血管搭桥手术的机器人同事。
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