时间就是生命一例多发颅内动脉瘤破裂抢救记

10月2日，正值国庆假期，随着一声声警声，送来一名重症病人。刘某某，男，55岁，因突发神志不清一小时余送至急诊，既往有“高血压、糖尿病”史8年余，查体发现患者神志昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧5mm，对光反射消失，鼾声样呼吸极其微弱，通过急诊气管插管气囊辅助呼吸立即转运至重症监护病房，此时双侧瞳孔均扩大，生命危在旦夕，重症医护团队立即予以呼吸机呼吸支持、止血、抑酸、降颅内压、药物维持血压等抢救措施，在各种药物的维持下，两天后患者生命体征终于逐渐平稳。

自发性蛛网膜下腔出血80%是由颅内动脉瘤破裂导致，若并发瞳孔散大及呼吸衰竭，生存的希望缈茫，考虑患者较为年轻且家属治疗态度强烈，我院神经介入团队紧急会诊分析病情，目前最主要的任务是查明脑出血的病因，需要急诊做全脑血管造影手术来明确。10月5日下午，神经介入团队、导管室医护技师、麻医院急诊行全脑血管造影手术，明确诊断为右侧后交通动脉瘤、左侧大脑中动脉瘤共二枚动脉瘤破裂，再次仔细分析病情决定立即行二枚动脉瘤血管内微创弹簧圈栓塞手术，手术采用难度较高的双微导管技术，从而避免了急性出血期植入支架带来后期需长期服用抗凝药物等诸多问题，导管室手术紧张有序、反复调整各种介入导丝导管及弹簧圈位置，直至晚上10点多手术终于圆满结束。术后送重症监护病房继续予以呼吸循环基本生命支持，现治疗第10天，幸运的是患者脱离升压药物及呼吸机后，生命体征基本稳定且意识状态好转，已能呼唤睁眼遵医嘱动作，目前仍在后续积极治疗中。

医科普学

自发性蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）80%由颅内动脉瘤破裂引起，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40—60岁中老年人，青少年少见。

颅内动脉瘤不是肿瘤，而是颅内动脉壁上的异常膨出，多为囊性膨出，大多不超过1cm，2-3mm的小动脉瘤也很多见。脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉部位。以前交通动脉、后交通动脉处多见。大多数颅内动脉瘤平时可没有症状，一旦破裂就会出现蛛网膜下腔出血，根据出血量的多少可表现为头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状，严重者发病后很快出现昏迷和死亡。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30~40%，其中半数在发病后48小时内死亡；约三分之一的患者治疗后仍会遗留残疾。多数动脉瘤破裂后破口会被凝血封闭暂时停止出血，但随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破裂出血。如果不针对动脉瘤治疗，在第一次出血后2周内约有20%的患者会发生再次出血，再次出血的死亡率可高达60%。因此及时诊断和治疗动脉瘤是救治自发性蛛网膜下腔出血患者的关键。尽管根据患者出血量和发病后的症状治疗时机和措施有些差异，但目前比较一致的观点是尽早诊治动脉瘤。

有少数动脉瘤患者会出现出血前兆症状，较常见的是后交通动脉瘤，可能出现动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。也有的前兆症状表现为轻微偏头痛、眼眶痛。对于这些患者要高度重视，及时诊治，力争在发生出血前治疗动脉瘤。

自发性蛛网膜下腔出血的患者绝大多数到急诊神经内科就诊，CT确诊阳性率极高，对于高度怀疑自发性蛛网膜下腔出血而CT未见出血的患者，可行腰穿诊断。一旦确诊为自发性蛛网膜下腔出血，应尽快行动脉瘤的确定性检查。三维CT血管成像（CTA）可检出大部分动脉瘤；DSA脑血管造影是颅内动脉瘤检查的金标准，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定治疗方案都十分重要。脑血管造影多经股动脉穿刺插管，在脑的供血动脉注射造影剂同时进行快速动态摄片，可得到清晰的脑血管图像，有些设备还可进行旋转造影并进行三维成像，可对动脉瘤及载瘤动脉的解剖进行全方位的分析。

自发性蛛网膜下腔出血一旦确诊为动脉瘤破裂，只要患者全身情况允许，建议尽快治疗动脉瘤。动脉瘤的治疗有两种手术方式：开颅手术夹闭和介入治疗。开颅手术夹闭是传统的治疗方法，是在开颅后以显微外科技术暴露动脉瘤，在瘤颈部以动脉瘤夹夹闭动脉瘤，效果确切，但手术创伤较大，对患者的全身情况要求较高。介入治疗是在脑血管造影的基础上利用动脉途径将微导管送入动脉瘤腔，用特殊的栓塞材料将瘤腔填塞以达到预防出血的目的，手术创伤较小，但植入材料费用较高。这两种方法使用于大部分动脉瘤。

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