入路神经外科keyhole手术入路

(一）手术室人员、手术室设置和仪器设备

1.手术室人员

实施锁孔手术，手术室人员扮演重要角色。为了保证术中的安全，必须对手术助手、护士和技术人员进行正确的教育和培训。

助手必须进行神经解剖训练和熟悉基本的显微手术技术。由于锁孔手术人路的限制，助手直接参与手术操作受到限制，但是助手在许多情况下还是能够协助手术，包括：吸引、电凝、剪切及轻微牵拉。新一代的显微镜给助手提供了双目视野，允许助手更加轻松协助操作。在我们科，助手主要根据术者的要求掌控双极电凝。将来会发展为声控设备。

洗手护士应该明白手术操作的基本目的，通过监视器紧跟手术进程。护士应该熟悉神经外科手术器械，并且能够预先将器械递到术者手中，避免术者视线离开术野和显微镜去寻找器械。

巡回护士准备好术中所需的器械和液体，并且与洗手护士紧密合作。另外，巡回护士还应准备好显微手术设备，如显微镜、内镜、导航设备、双极及C-臂荧光镜等。巡回护士还应该接受训练，具备能解决任何设备故障的能力。

2.手术室设置

今天的神经外科手术室必须足够大，以便能容纳病人、手术人员及髙度精密的神经外科设备。

图1-21示意图显示锁孔手术时，手术室的布局

图1-21显示了我们科手术室的基本的布局。根据手术区域不同，病人可以取仰卧位或術卧位。术者站立于病人头侧，助手则在其右侧，洗手护士站或坐于术者与助手之间，以便准确协助手术。麻醉师和麻醉设备位于病人左侧。这种布局有利于手术医师频繁改变位置来完成锁孔手术。

显微镜放置在术者左侧，视频监视器的放置位置应该使护士和麻醉师都能够看到，以便跟随手术进程。如果需要的话，内镜视频监视器可以直接放置在术者的正前方。锁孔手术经常还会用到其他设备。许多肿瘤手术需要使用术中CT或MRI、导航及超声，血管神经外科手术需使用C-臂荧光镜。然而，术者的位置和病人的体位两者之间的位置关系最为重要。大量精密的器械设备不应该妨碍手术效率。

3.站着还是坐着？

手术室布局和病人体位应该为手术医生在狭小手术人路完成手术提供有效保障。然而，术者采用锁孔入路，在有限的骨窗观察扇形扩大的术野时，需要频繁变换位置（图1-22)。

图1-22经锁孔开颅时，当视线延伸到深部手术区时，需要经常改变手术显微镜的位置，这样才能使术野扇形扩大.

根据我们的经验，手术医生保持站立更能轻松应对这种“围绕手术台的舞蹈”，尽管有时手术操作时间长或需要长时间完成的操作。因此，我们更愿意站着完成整个手术过程，而不需要复杂的、专门设计的、昂贵的手术椅（图1-23)。

图1-23由于术中显微镜位置经常变换，也导致手术医生的位置也不断改变。就像术中照片（A)和示意图（B)所示一样。根据我们的经验，保持站立姿势能够以一种放松的方式进行这种“围着手术台舞蹈”，进行微侵袭手术操作.

当然，手术台的高度应该适当调整，避免手术医生身体和颈部过度屈曲。最佳的手术台高度通常平术者时部水平，也会根据显微镜焦距和具体手术进行相应的调节。

4.手术台

目前的手术台能够满足病人适当、安全的体位，为达到手术区域提供最佳的手术入路，从而避免体位相关的风险。另外，现代电动手术台允许手术过程中病人体位最大限度的变化。对于经常需要改变手术方向的锁孔手术来说，这种能在术中进行体位调节的手术台具有重要意义。

5.手术显微镜、内镜

神经外科锁孔手术必须使用显微镜。在我们科，更喜欢使用ZeissNC4和ZeissPentero显微镜（CarlZeissSurgicalGmbH,Oberkochen,Germany),因为它们能提供最佳的可视化效果、高质量的数字照片和视频记录。

手术显微镜以立体成像方式将术野进行足够放大，并且为术野提供照明。然而，就如前面所提到的，深部术野光线强度不足仍然是主要问题。为了使光线进人术野，术中应用现代内镜是对手术显微镜的有效补充（图1-24)。

图1-24手术室的照片显示术中使用显微镜(A和内镜（B)。注：ZeissPentero显微镜(卡尔蔡司手术股份有限公司，奥伯科亨，德国）和非常先进的内镜设备（蛇牌公司，图林特，德国）

内镜影像的优点在于：增强光线强度，扩展观察视角，镜头能以特写方式清楚呈现解剖细节（图1-25)。

图1-25术中照片显示经右侧眶上入路暴露鞍上区视神经、颈内动脉和动眼神经。A.手术显微镜下的视野；B.利用硬质内镜增加光线强度和扩大观察角度；C.内镜放大后提供清晰的解剖细节

为了获得显微镜术野外结构的详细图像，内镜是特别理想的选择。因此，在显微手术过程中，为了得到手术区域其他视野信息，或者为了避免脑表面结构的牵拉，应该使用内镜。由于显微镜和内镜不同的光学特性，两者可以相互补充。

“内镜辅助显微手术”（EAM)推荐使用硬镜，因为只有配备硬轴的内镜才能准确操控其位置。目前，只有硬镜才能提供优质的图像。内镜辅助神经外科推荐使用带角度的内镜，因为其目镜上的摄像头不会干扰显微镜的视野，也不影响手术操作（图1-26~图1-30)。不同倾斜角度的镜头提供0°、30°、45°和70°等不同角度的观察视角。另外，现代化的数字视频技术也是实现内镜辅助显微手术所必需的。

特别注意的是，内镜辅助神经外科锁孔手术，有两种不同的操作技术。①内镜控制显微神经外科（ECM):通过“释放手技术”提供手术内镜术野，在显微镜视野受限的情况下，手术医生借助内镜到达手术部位。为了迅速掌控最佳的病理解剖状况，例如肿瘤精确切除或动咏瘤的夹闭，使用内镜通常只需几分钟。一只手持内镜，另一只手使用吸引器保持视野清晰（图1-26A)。②内镜显微神经外科（EM):内镜被固定在特殊支持装置上，在内镜影像下进行双手解剖操作。在这种方式下，手术医生可以进行双手操作，避免了单手操作的限制。在锁孔手术中没有显微镜，术中固定的内镜持续使用取代了显微镜（图1-26B)。

图1-26内镜辅助显微神经外科手术（EAM)术中操作。A.内镜控制显微神经外科（ECM)单手操作技术。一手握内镜，另一手持吸引器以保持内镜尖端清晰。B.纯内镜显微神经外科手术（EN),内镜被固定在特殊的支撑臂上，允许进行双手操作。双手操作使术者没有了器械操作上的限制.

图1-27使用支撑臂固定成角的内镜，进行纯内镜显微手术操作。术者专注于视频监视器，高度精致的内镜系统有利于进行双手自由的手术操作，而不必使用手术显微镜.

图1-28支撑臂，保持术中内镜的稳定（蛇牌公司，德国)

图1-29具有0°、30°和70°视角的硬轴内镜，主要用于内镜辅助显微神经外科手术（蛇牌公司，德国）。成角的内镜便于沿着内镜周围自由地进行手术操作.

图1-30特殊设计的内镜固定装置（蛇牌公司，德国）。这套系统能够保证内镜的稳定，内镜的位置通过精细的驱动装置调节（蓝色、红色和黄色箭头）

内镜辅助技术在显微外科手术中的运用，明显改善了术野光线的限制，这是标准的锁孔理念：以最小的医源性损伤获得最大的疗效。

6.显微手术器械

开颅手术必须配备专用显微神经外科器械。高度精密的显微器械，包括自动牵开器、显微磨钻、克里森显微咬骨钳、吸引管、精细双极钳、显微剪、钻石刀和钩、显微镊、显微剥离子、显微持夹器和动脉瘤夹等，在显微镜下或内镜辅助下，进行充分的显微解剖分离。

然而，当通过直径为15~20mm的小骨窗通路进人深部位置时，由于狭小的手术通道，术中使用传统的显微器械可能成为问题。例如，由于小骨窗开顿骨缘的限制，双极电凝或显微剪在到达病变前其远端将不得不保持闭合。因此，就像前面提到的，锁孔手术中使用最新改进和发明的显微器械是必需的。

锁孔显微器械特殊设计成管-柄状，允许器械无障碍通过有限的开颅骨窗（图1-31)。

图1-31A.术中使用常用的弹片状的持夹器；B.术中使用管-柄状持夹器。传统的显微器械在狭窄的手术通道需要更大的操作空间。特殊设计的管-柄状锁孔手术器械，能够顺利通过

小骨窗.

在狭小手术通道内使用管-柄状器械，保证了手术操作的安全性和术野的可视性。显微剪刀真正使用的仅仅是其尖端2~3mm的部位，因此，显微剪的刀片大小理所当然要减小，从而改善视野，以及提高其活动范围。经锁孔手术人路，多数情况下需采用管-柄状显微器械（图1-32,图1-33)。

图1-32A.传统的弹片状持夹器；B.管-柄状持夹器，主要用于微创锁孔神经外科手术。小骨窗锁孔手术中，使用直径15~20mm的管-柄状器械能够使光线顺利进入深部手术，同时保证在狭小手术通道内操作的安全.

图1-33比较传统持夹器（A)和管-柄状持夹器（B)在设计上的显著不同。经锁孔开颅手术时，为保证术中操作的安全，使用管-柄状器械是必要的.

手术结束后，应该仔细清洗锁孔手术器械，保护其锋利的尖端郜位，并且根据器械类型不同分別保存在特殊的器械盒。手术室人员对器械的细心清理能消除这些显微器械的磨损和破坏。

(二）锁孔神经外科手术操作和技巧

1.术前计划

术前计划的目的是为了选择正确的手术方法和准确的手术人路，使手术医源性损伤降到最小，取得最大手术疗效的同时不会漏掉病变和损伤颅内重要结构。

在实施微创锁孔人路时，入路的计划和有效执行至关重要。锁孔手术由于术中解剖通道无法改变，因此开颅骨窗越小就越需要精确计划的骨瓣并亲自实施手术。

术前计划依据病变区域精确、详细的解剖知识掌握和对术前影像诊断资料的仔细研究，这是制定术前计划的基础。诊断已不是我们的主要追求，现代神经放射学也不应该仅仅停留在对可疑病变的诊断。其目标应该是描述涉及相关解剖的详细信息，不仅仅是病变本身，还包括其相邻的骨、硬膜、神经和血管结构。目前利用完善的诊断设备，如CT、MRI及DSA等，我们能够显示病变的特定解剖位置，包括病变小的细节，也能够在术前精确阐明精准个体化的解剖和病理。尤为重要的是判定蛛网膜下腔的解剖窗，它是到达病变的通路。这些解剖路径在术前就应该弄清楚，也包含在整个手术过程的计划中。根据这些解剖窗和解剖路径来决定到达病变最小创伤的手术人路，这有助于避免牵拉和减少不必要的脑组织暴露。

计算机已经越来越多地被运用于帮助手术医生分析术前影像资料。许多电脑软件已经发展到能够将断层影像转换为三维影像，以便更好地设计手术入路。目前使用的影像导航系统能够设计手术计划。理论上讲，利用计算机三维数据模拟手术过程应该能反映手术的真实过程。我们使用Dextroscope系统，它能立体显示术前数据，利用三维工具虚拟手术操作过程，而不是操作鼠标和键盘（图1-34)。

图1-34计算机分析术前影像资料，三维呈现病理解剖位置，为设计手术入路提供了有效工具。A,显示Dextroscope工作站（volumeinteractionPte.Ltd,新加坡）,佩戴液晶眼镜。B.操作者将双手置于立体虚拟工作站内，一手持握手柄来移动三维图像，另一手握笔形器械进行详细的操作.

在Dextroscope系统，操作者在立体模拟工作区进行双手操作，这些是通过将计算机生成的3D影像以镜像反射在操作者眼中实现。操作者佩戴液晶滤光眼镜同步分开显示双手操作步骤，操作者双手置于反射镜后面，进人漂浮的3D影像。双手中的电磁感应器传递互动，实现实时3D操作。一手握持代表病人3D影像资料的手柄自由移动，显示实时空间操作；另一只手持笔形器械，在电脑生成的虚拟现实空间内，能够进行病人手术的具体操作步骤，模拟手术过程（图1-34B)。

利用具体病人个体化的三维解剖细节，能够有效实施特定的和简明的手术过程，模拟的手术过程将手术损伤减少到最小。

因此，制定术前计划是实现锁孔神经外科以最小损伤获得最大疗效的重要组成部分。

图1-35A、B.图示前交通动脉复合体(ACoA)未破裂动脉瘤的DSA影像。传统DSA颈内动脉造影前后位显示动脉瘤,(A)右侧，（B)左侧，动脉瘤顶突向左侧。左侧大脑前动脉A1段发育不全，使前交通动脉复合体介入治疗比较困难；C.右侧颈内动脉3D造影成像显示动脉瘤瘤颈和瘤顶突向左侧.

图1-36术前CT和MRA影像资料三维重建显示颅底结构，前交通动脉复合体动脉瘤，前循环血管以及比邻区域的重要解剖结构。

图1-37Dextrascope系统三维虚拟模拟动脉瘤的手术入路。A.经右侧眶上入路；B.经半球间-纵裂入路；C.经左侧眶上入路。由右侧优势A1段入路，能够很好控制A1段。然而，利用右侧眶上入路和半球间-纵裂入路，无法直视动脉瘤瘤颈区域，因此对动脉瘤必要的操作会带来危险和创伤。利用左侧眶上入路能够显示瘤颈，可进行安全夹闭。D.模拟左侧眶上锁孔入路显示动脉瘤。

2.病人体位

手术开始前，神经外科医生必须亲自设计和摆放适合的体位和头位。这种亲自设计和摆放体位是进行锁孔开颅术必需的。摆好体位的目的是为了获得达到手术区域的最佳手术人路，避免病人出现体位相关的风险。另外，体位也应该为术者提供适合的姿势，以便在长期、耗时的手术过程中术者能够承受。电动控制操作的现代手术台有利于术中病人保持最佳的体位（图1-38)。

图1-38利用现代手术床，病人取仰卧位行眶上入路开颅术。A.头部用三个颅钉固定头部B.某些情况下，病人只要简单准备，并不需要三颅钉固定。头部置于柔软垫子上，并用简单带子固定。

采用仰卧位和俯卧位几乎都能成功到达颅内任何区域。我们认为，采用复杂的体位，例如：侧卧公园长椅体位、半俯卧位、坐位或半坐位等在颅内视野显露方面并没有额外的优势。采用这些复杂体位的手术入路，体位摆放过程费时，而采用简单的仰卧位或俯卧位其相应的操作同样也能做到。另外，特別是坐位和半坐位会导致手术和麻醉过程的一些不利因素，同时还会造成外科医生术中操作上的困难。

(1)仰卧位

多数神经外科手术采用仰卧位（图1-38，图1-39)。这种体位能够使外科医生到达颅前窝和颅中窝病变、额叶和颞底以及桥小脑角区。

其他神经外科医生经常采用侧卧公园长椅位到达这些区域。然而，摆放侧卧位耗时，对于那些缺乏经验的外科医生（影响压力变化）来说不宜釆用。采用仰卧位简单，病人安放置于手术台，加垫同时保持肩膀高出手术台边缘数厘米，同侧肩膀可用垫子垫高，以利于头部旋转。在有些情况下，病人只需要简要头位准备，而不需要头架固定（图1-38B)。如果使用头架，一颅钉应该放置于对侧额骨发际内，以方便同侧术中自由操作。固定颅钉不能置人颞肌内，因为这样会削弱固定系统的稳定性（图1-38A，图1-39)。

图1-39经额下眶上入路到达额底、颅前窝和颅中窝，体位摆放步骤如下

步骤1:首先，头部应该高于胸部平面，这样有利于颅内静脉回流。同时，抬高头位能有效降低颈部血管、喉和气道压力

步骤2:头部后仰约15°,这种轻微的后仰不仅有利于额叶和颞叶随重力作用自身下垂，而且有利于解剖和病理精确定位。通常，病变越接近颅底越不需要后仰，而越位于脑内，越需要头部后仰

步骤3:根据病变位置旋转头部。经眉弓切口眶上入路时，如果头部旋转15°,则能够很好地到达同侧的颞中部和外侧裂；为了到达一侧鞍上和鞍后，头部需要旋转20°;为了到达鞍上前部，头部需旋转30°;要到达嗅沟，则需旋转45°到60°^通过选择30°到60°的合适角度，能够看到对侧病变。对于习惯右手操作的手术医生来说，行左侧开颅操作时，需要更多的头部旋转，才能提供有效的工作姿势

步骤4:最后一步是在经眶上入路时，侧屈10°有利于术中保持舒服的工作姿势

(2)俯卧位

俯卧位最适合于窦汇区、松果体区、颅后窝中线区及颅颈交界区手术。而一些杰出的的神经外科医生仍然采用坐位或者半坐位到达这些区域。采用坐位的主要优势是：有利于颅后窝静脉回流。血液、脑脊液和冲洗液不会聚集于手术区域，从而保持视野的解剖清晰。但是，由于坐位手术术中容易导致空气栓塞、心肺功能不稳定，因此需要很周密的麻醉监测。另外，由于脑脊液的大量流失可能出现严重的颅内积气、脑室塌陷等术后并发症。

在我们科，我们采用俯卧处理上述提到的区域病变。这祌体位的优点是技术操作简单，对于需长时间手术操作的病人更舒适。另外，垂直的手术路径，为手术医生提供了舒适的手术姿势，也获得了最佳的手术视野。病人的肩膀和臀部需用卷垫提供很好的支撑，头部用颅钉固定以保持最佳姿势，我们不使用马蹄形头枕，以避免长时间手术对皮肤造成严重压迫。

3.根据解剖标志确定手术方向

根据具体病变解剖位置制定术前手术计划和病变所在区域选择手术体位，制定个体化的开颅位置和大小（图1-40)。

因此，术前应确定病变在体表的解剖投影，并且用无菌标记笔描绘于皮肤上（图1-40A)。例如，采用眶上开颅手术，额颞骨重要解剖标记，如：眶上孔（1)，颞线（2)，外侧裂在额骨凹陷的投影（3)，颧弓（4)可在体表精确触摸到。需要特别注意额颞部表浅神经血管结构的走行，如眶上神经、眶上动脉（5)及面神经额支（6)。只有充分考虑病变位置并在皮肤表面标记后，才能描绘标记开颅的边界（图1-40B)。确定开颅部位后，用笔在皮肤个体化标记最佳的皮肤切口线（图1-40C)。

图1-40经眶上入路开颅术。A.为了确保合适的皮肤切口，必须精确摸准颅骨重要解剖标记，并用无菌笔标记（蓝线）；同时，要特别注意额颞部表浅神经血管的走行（黄线和红线B.充分考虑病变位置和皮肤所做标记后，确定开颅骨窗边界。C.确定开颅骨窗后，用黑色笔标记个体化的最佳皮肤切口。

近来，借助现代导航工具能够准确定位最佳的开颅位置。然而，必须根据准确的解剖知识确定手术方向，从而选择手术人路，导航的应用仅仅是用来保证手术更为精确。

4.手术解剖

(1)皮肤切口和软组织分离

应该根据术前计划和解剖方向来确定皮肤切口。切口应该能提供足够的颅骨显露，而对软组织损伤最小。影响皮肤切口的另外重要因素就是要达到病人术后满意的美容（步骤1-3，图1-41~图1-43)。

步骤1:皮肤切口起于眶上切迹旁，并且位于眉毛内。为了达到最佳美观效果.切口应沿着眶缘走行。皮瓣的解剖使用无创伤镊。皮下组织解剖指向额叶向上以达到最佳暴露。而皮瓣应该轻柔地指向眶，向下翻转，以避免眶周血肿。

步骤2:切开皮肤后，皮瓣暂时用缝线牵开，以显露额枕肌额腹。用单极电刀平行眉间切断额肌，颞肌从其顿骨附着处分离。注意：皮瓣只能使用无创镊分离。

步骤3:用钝性分离器将颞肌推向侧方。颞肌的暴露和分离应该保持在需要的最小限度，以避免术后颞肌萎缩引起咀嚼障碍。分离器由颞线指向前颅底水平。

经眉弓切口行眶上开颅手术时，无需剃掉眉毛；为了美容效果，切口线必须准确设计在眉毛内。发际内做手术切口，我们通常根据皮肤切口准确画线剃除最少10mm的眉毛。

(2)开颅和硬脑膜成形

锁孔神经外科手术的目标并不是小骨窗，而是降低脑组织暴露，使脑组织的牵拉降低到最小。由此可见，小骨窗是微创神经外科理念的结果而不是其目的。

完成锁孔开颅后，在保护硬脑膜前提下去除骨窗内缘对手术是非常有帮助的。因为，小心磨除骨缘内板能够有效扩大视野和操作角度。颅底小的骨剌（骨突起）也应小心去除，这样能够提供足够的视野，并轻松到达深部区域。这些细节极大地方便了随后使用显微镜和显微器械的操作（步骤4-7,图1-44~图1-47)。

步骤4:颞肌由小的拉钩牵拉，额肌向上、向下用缝线结实固定，从而显露眶上骨表面。额肌和眼轮匝肌向下推向眶。必须对这些肌肉小心解剖和最小限度牵拉，以避免术后眶周形成血肿。用高速磨钻，在前颅底水平颞线后方磨一额底骨孔。

步骤5:使用细咬骨钳稍微扩大骨孔，推移硬膜后，使用高速铣刀平行眉间由侧方向中线切割一直线，避免损伤额部鼻旁窦外侧界。

步骤6:由骨孔向中线与前一铣好的一额基线连在一起，铣一“C”形线，从而形成宽15~20mm，向额部铣10~15mm的骨瓣。

步骤7:去除骨瓣后，非常重要的一步是在保护硬膜前提下，使用高速磨钻磨除骨窗眶缘的内缘。小心磨除骨窗内缘明显增加视野和操作角度的骨质。眶顶表面小的骨性突起，即所谓的大脑隆凸，在硬膜内磨除后能够获得最隹的硬膜下可视效果，推荐使用小磨头。注意：使用脑压板保护硬膜表面。

硬膜成形应该为手术提供最大的颅内暴露，同时还应有利于术后的硬膜缝合。硬膜应该弧形或“Y”形打开，其基底朝向颅底或中线，硬膜瓣游离缘用缝线固定，并不需要其他硬膜提拉线（步骤8,图1-48)。

步骤8:弧形剪开硬膜，其基底朝向眶上缘，游离缘用缝线向下固定，不需要其他硬膜提拉缝线。

(3)硬膜内解剖

颅内解剖应该按照术前计划的操作步骤，分步准确解剖。手术医生应该根据病人的解剖和自身的手术经验，在脑海中将手术操作的每个步骤融会贯通，这有助于手术区域的安全操作和避免术中发生并发症。

颅内操作的第一步是充分释放脑脊液。如果颅内结构显著松弛，皮质的牵拉将降至最小。充分利用诸如内镜辅助锁孔显微神经外科技术，圆满完成颅内手术的操作过程（步骤9-15，图1-49~图1-55)。

步骤9:硬膜打开后的第一步是打开视交叉池和颈动脉池，以充分释放脑脊液。解剖蛛网膜，可以显露鞍上区域的前外侧结构：左侧嗅神经、视神经以及颈内动脉床突上段。最小限度牵拉额叶，得到手术操作窗口。

步骤10:借助0°内镜显示手术野。A.增强光线强度，扩大观察视野。B.局部放大，术野内能够看到解剖细节和深部的基底动脉分叉部。

步骤11:向中线解剖分离，到达动脉瘤。终板、大脑前动脉额极支和动脉瘤粘连。

步骤12:进一步解剖分离，能够看到动脉瘤全貌。亦可见左侧发育不全的A1段和前交通动脉复合体。

步骤13:借助内镜，动脉瘤和终板之间的关系更为明确。A.视交叉和双侧视神经；B.内镜放大，精细解剖分离动脉瘤瘤颈。动脉瘤、左侧A2段、前交通动脉复合体（ACoA)亦可见。

步骤14:当确定了动脉瘤的病理解剖，瘤颈也已解剖就绪后，放置一直型动脉瘤夹（蛇牌AG，德国）。动脉瘤瘤体随即塌陷步骤。

步骤15:A.夹闭过程中，内镜提供了足够的视野显露。B.整个夹闭过程能够在内镜放大形式下有效监测.

(4)伤口缝合

在完成颅内操作后，用相当于人体体温的人工脑脊液填充蛛网膜下腔。间断或连续严密缝合硬膜切口至无渗漏（步骤16,图1-56)。如果硬膜张力高，可取小块肌肉缝合硬膜。硬膜外放置一块明胶海绵，不推荐使用含纤维或含蛋白质的材料修补硬膜，因为脑脊液具有溶纤维蛋白的作用。骨瓣用小钛板固定，通常一枚钛板足够保证骨瓣的稳定。如果可能，钛板应该封闭开颅形成的骨孔（步骤17，图1-57)。骨瓣应该紧紧固定以达到最佳美观效果。最后核实止血彻底后，间断缝合肌肉和皮下组织。皮肤的缝合可采用不同的技巧。眉弓皮肤切口可采用皮内连续缝合或使用无菌粘合胶带（步骤18，图1-58)。发际内皮肤切口可间断或连续缝合，也可在严密的皮下缝合后使用组织粘合剂。由于锁孔神经外科手术皮肤切口小以及无创手术技术，术后不需留置引流管。

步骤16:颅内操作完毕后，蛛网膜下腔注满和人体体温一致的人工脑脊液。严密连续缝合硬膜切口至滴水不漏。注意：小骨窗的扩大和最小化的硬膜切开.

步骤17:硬膜外放置一块明胶海绵，骨瓣用迷你钛板固定（蛇牌公司，德国）。图示钛板封闭骨孔，骨瓣内侧和额侧牢固固定以达到最佳美观效果.

步骤18:确认止血后，肌肉层和皮下层间断缝合，皮肤行皮内缝合。由于皮肤切口较小以及应用无创手术技术，因此不推荐留置引流管.

术后2d和21d病人伤口外观。这种微创技术因皮肤切口小，肌肉解剖少，最小的骨损伤，从而达到了最佳的术后美观效果。

原著来源：

神经外科keyhole手术入路连载中---

神经外科keyhole手术入路--神经外科技术进化论

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