球囊辅助WEB栓塞治疗前交通动脉动脉瘤一

文章来源：中国脑血管病杂志，，15（11）：-

作者：曹兵张鸿祺何川叶明孙力泳

1病例介绍

患者，女，62岁,因“头部外伤后1月”于年11月10日外院行ＭRI检查，提示颅内动脉瘤可能（图1a）,进一步行头部CT血管成像（CTA）检查后明确前交通动脉动脉瘤存在（图1b）。经保守治疗3个月后,病情稳定。年1月30日医院神经外科行动脉瘤介入治疗。既往高血压病史3年,口服硝苯地平缓释片,控制正常。体格检查：未见阳性体征。入院后完善相关实验室检查,未见明显异常。脑血管造影检查（图1c~1g）后确定诊断：前交通动脉动脉瘤。根据严格的纳入与排除标准,患者符合本中心正在进行的WEB临床试验入选标准（存在需治疗的单处破裂或未破裂颅内动脉瘤,且需治疗的靶动脉瘤必须具有以下特征：囊状;位于基底动脉顶端、大脑中动脉分叉部、颈内动脉末端、前交通动脉复合体;瘤体／瘤颈比≥1;动脉瘤的直径符合WEB动脉瘤栓塞系统使用说明书的要求;瘤颈≥4mm或瘤体／瘤颈比2的宽颈颅内动脉瘤）,且不存在排除标准[颅内动脉瘤不适合接受血管内治疗;患者存在其他血管疾病如血管畸形等,导致研究器械无法到达动脉;临床症状、血管造影或CT检査提示患者存在血管痉挛、血管炎、颅内肿瘤（除外小脑膜瘤）或其他颅内血管畸形;患者存在缺血性卒中高危因素,或近60d内己出现的缺血症状,如短暂性脑缺血发作小卒中或进展性卒中;患者存在可导致神经系统症状不稳定的任何循环、脑血管、心血管或神经病学疾病;患者在出现症状或动脉瘤破裂之前的改良Rankin量表评分≥2分（如适用）;患者出现90d之内，因非靶颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血或其他颅内血肿;精神障碍患者]。按照临床试验的严格要求,取得患者本人的知情同意后,行未破裂前交通动脉动脉瘤WEB装置栓塞术。

患者术前3d开始给予双抗血小板聚集药物（阿司匹林mg／d+氯吡格雷75mg／d）准备,气管插管全身麻醉后,选用右侧股动脉穿刺点,穿刺成功后,全身肝素化（45Ｕ／kg）,置6Ｆ90cm长动脉鞘。根据之前DＳA提示,左侧A1未开放,将长动脉鞘头端置于右侧颈内动脉起始部,中间导管5ＦcmNavien（美国EV3公司）置于颈内动脉末端,行脑血管造影,选择合适工作角度（图1h）,正交位测量动脉瘤的高、宽和动脉瘤瘤颈数据,前后位视图：5.3mm×4.6mm×4.3mm;侧位视图：5.6mm×4.7mm×4.8mm,微导管VIA-21（美国ＳequentＭedical公司）在Traxcess14微导丝（美国Ｍicrovention公司）引导下顺利超选入右侧A1后置于动脉瘤腔内（图1i）,选择1枚ＳＬW-4-5-3（美国ＳequentＭedical公司）进行置入栓塞。但由于A1存在一弓背向上弧形弯曲,使得微导管末端方向与动脉瘤指向存在一定角度,WEB释放后造影发现WEB与动脉瘤颈部贴合差,WEB装置部分突入载瘤动脉（图1j）,再次调整仍不满意,决定利用球囊辅助WEB装置准确稳定释放。将WEB半释放,在其支撑作用下,将微导丝经前交通动脉置于对侧A3（图1k）,使4mm×15mmＳcepterC球囊导管（美国Ｍicrovention公司）顺利通过载瘤动脉,造影证实血管通畅（图1l）,将球囊充盈后（图1m）,再次释放WEB（图1n）,在球囊的推挤作用下,WEB即实现轻度翻转调整,释放后位置满意,造影可见WEB与动脉瘤颈部贴合紧密（图1o）,流入动脉瘤内血流减缓,淤滞明显（图1p）,解脱顺利,撤除微导管,结束手术。患者麻醉清醒后无不适。术后情况良好,无神经功能异常或其他并发症,2d后正常出院。半年后复查脑血管造影,WEB位置良好,无移位,动脉瘤腔内部分显影,载瘤动脉及远端血管通畅,停用抗血小板聚集药物,嘱其半年后复查。

2讨论

颅内动脉瘤的破裂是引起蛛网膜下腔出血的常见原因,有较高的致残、致死率。自20世纪90年代初弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤技术的开展以来,目前血管内治疗已成为颅内动脉瘤的首选治疗手段。但一些复杂动脉瘤或特定形态、部位动脉瘤,如血管分叉部动脉瘤,常为宽颈动脉瘤,且由于载瘤动脉的血流冲击作用,使得常规支架辅助栓塞存在致密栓塞率低、远期复发率较高的风险,并且往往需要术后终身口服抗血小板聚集药物,给患者带来经济和精神负担。我们需要寻求一种术中释放更为安全方便的新型装置,既可以解决术后患者服用双抗血小板聚集药物依从性不高的情况,也能够避免支架等辅助材料引起穿支血管闭塞事件发生。目前国外的一种新型血流导向装置WEB应用于临床。通过将WEB装置置入动脉瘤囊内以改变动脉瘤颈部的血流,同时诱发瘤内血栓形成,经过术后定期复查评估其闭塞情况，达到动脉瘤治愈的目的。该装置多用于治疗前交通动脉动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、颈内动脉分叉部及大脑中动脉分叉部的宽颈动脉瘤，目前,已经发展到第3代产品,即WEBＳＬ。在动脉瘤应用WEB装置栓塞的实际操作过程中，我们认识到：动脉瘤长轴与动脉瘤颈需要有一定的垂直度,才能使微导管头端到达最佳位置,但个别情况下因载瘤动脉与动脉瘤体角度问题,或者瘤体形态不规则,使得自微导管释放WEB时出现装置位置不满意、贴壁差,如此会存在动脉瘤栓塞不完全、术后复发甚至载瘤动脉狭窄、闭塞等问题,往往无法通过单纯调整微导管解决这一不足,而需其他辅助手段,如球囊辅助、支架辅助等。

球囊辅助弹簧圈栓塞技术是治疗颅内动脉瘤较常采用的方法。早在年,Ｍoret等首先提出球囊瘤颈重塑形技术，通过膨胀的球囊减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积,人为地改善体／颈比,可以使宽颈或体／颈比2的动脉瘤采用介入方法治疗。该技术对动脉瘤栓塞治疗非常适用,尤其是治疗一些宽颈动脉瘤、破裂动脉瘤以及服用抗血小板聚集药物依从性差的患者。通过导入球囊到动脉瘤颈部,临时充盈将宽颈动脉瘤变成相对窄颈的动脉瘤,使得动脉瘤颈及载瘤动脉暂时性封闭,达到对远端动脉血管的保护。同时重塑动脉瘤颈,可以使个别宽颈、不规则形状或不适合留置支架的动脉瘤也可进行弹簧圈栓塞治疗,使弹簧圈稳定停留在动脉瘤腔内而得到满意栓塞。在经WEB栓塞治疗分叉部动脉瘤过程中,我们体会到在个别病例中,由于动脉瘤指向并不完全是载瘤动脉的血流冲击方向,在释放WEB时打开位置达不到良好贴壁,或是WEB位置倾斜对载瘤动脉部分遮挡,而利用球囊可以起到对血管重塑的作用,有效地保护载瘤动脉,防止WEB突入载瘤动脉致血管狭窄等血栓形成事件。我们在栓塞过程中通过仔细调整球囊导管位置、球囊充盈的饱满程度来影响WEB的释放,以期通过改变载瘤动脉形态、动脉瘤颈宽度以及微导管指向来准确释放WEB。另外,球囊与WEB二者相互辅助,在本病例中,因为动脉瘤颈部开口更多偏向左侧A2起始部,但右侧A1与左侧A2角度过于迂曲,且左侧A1不开放,使用支架辅助栓塞有可能支架释放不完全,支架内血栓形成风险大,且动脉分叉部动脉瘤是使用WEB栓塞的指征,故我们选择应用后者进行栓塞治疗。将WEB半释放,可以限制球囊导管活动空间,避免球囊导管在通过时误入动脉瘤,如此不会对动脉瘤壁产生推挤和扩张,减轻对动脉瘤的刺激。因为A1与对侧A2血管弯度较大,由于半释放的WEB的遮挡作用,引导球囊导管得以顺利进入对侧A2并准确到位,避免球囊导管在通过时产生较大的应力,减轻对载瘤动脉或动脉瘤壁的刺激。

当然,球囊辅助栓塞可能会增加动脉瘤破裂和载瘤动脉血栓形成的发生率,暂时的阻断血流和在瘤颈部位扩张球嚢导致动脉内膜损伤,有随之形成血栓的危险。对于动脉分叉部及位于小动脉的宽颈动脉瘤,使用球囊再塑形技术时,手术医师的操作熟练程度也存在一定差异,可能会出现球囊泄漏时,造成弹簧圈或WEB的移位,这些都是需要