中枢介入middot第54期颅内动脉

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钟书

钟书简介

医院神经外科副主任医师，重症组组长，脑脊髓血管病二组组长；广西右江民族医学院外科副教授。现任中国卒中专科联盟委员、中国医师协会神经介入专委会委员，国家卫健委脑防委出血介入专委会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，海峡两岸医药学会神经外科专委会脑血管病学组委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专委会委员，中国神经外科重症管理协作组委员，中国神经科学转化与循证医学协作组委员，广西脑血管病专科联盟副主席兼秘书长、广西卒中专科联盟副主席兼秘书长。美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖、广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。

动脉瘤—定义

可定义为动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物

最常见于动脉分叉，尤其是大脑动脉环（囊状或浆果状动脉瘤，它们是导致蛛网膜下腔出血的主要原因）

能通过以下方式导致神经损伤：

压迫神经组织

导致渗漏

破裂和出血

动脉瘤现状

流行率

2%WW人群(17.5MM)

65k手术，22.5K弹簧圈栓塞，6k无治疗

动脉瘤破裂

每年每十万例动脉瘤病例中6-8例破裂（出血）

其中超过30%的患者在破裂发生的24个月内死亡

另有25-30%未治疗的病人在4周内死亡

女性的危险性高于男性

动脉瘤—疾病表现

是导致出血性卒中的主要原因

通常无症状

神经系统症状（压力效应）

蛛网膜下腔出血（SAH）

伴随血管痉挛

再次出血

动脉瘤—再次出血

15%在住院治疗前死亡

20%在两周内发生再次出血

30%在一个月内发生再次出血

40%在六个月内发生再次出血

发生再次出血的死亡率：25-30%（如不接受治疗）

尺寸

瘤囊大小

小：直径10mm(78%)

大：直径为10到20mm(20%)

巨大：直径20mm(2%)

小动脉瘤

可选择弹簧圈栓塞治疗

临床结局极佳（尤其是窄颈动脉瘤）

过小的动脉瘤很难治疗，因其非常脆弱，及器材的技术限制

大和巨大动脉瘤

高再通率(25%-30%)

破裂危险更高

手术结果较好

新的治疗方法正在研究中

动脉瘤的严重程度

HuntHess分级

无症状，轻微头疼，或轻度颈部僵硬

中度到重度头疼，颈部僵硬，神经功能缺损，局限于颅神经麻痹

嗜睡，意识混乱或轻度局灶性损伤

昏迷，中度到重度偏瘫，可能发生早期去脑强直，和植物神经功能紊乱

深度昏迷，去脑强直，濒死体征

弹簧圈栓塞面临的挑战

血管/动脉瘤入路（迂曲血管）

细小的血管

动脉瘤大小、形状和位置

小Vs大Vs巨大型动脉瘤

动脉分叉

穿孔的血管

宽颈

梭形

血管位置（例如：远端）

多发性动脉瘤(15%)*

放置第一个弹簧圈的目标

建立良好的框架

覆盖动脉瘤的顶部和瘤颈

弹簧圈栓塞限制

迟发性破裂(1-2%)*

死亡率/致残率(9%)*

技术（器械限制）

弹簧圈栓塞面临的挑战

弹簧圈的压缩

弹簧圈移动和压缩

由血压、舒张/收缩循环、填塞不充分引起

再通

血液再次进入动脉瘤（有发生破裂的危险）

动脉瘤在生长

动脉瘤囊再生长

ISAT试验

ISAT（国际蛛网膜下动脉瘤试验）

在破裂动脉瘤中，夹闭与弹簧圈栓塞的随机试验

超过名患者，来自欧盟、北美和澳大利亚的43个研究中心

结果

与采用夹闭术相比，采用弹簧圈栓塞法治疗的患者可获得更高的无残疾生存率

一年随访

夹闭：30.6%死亡或生活不能自理

弹簧圈：23.7%死亡或生活不能自理（相对风险降低22%）

两者的死亡率相似

在某些国家(UK)从外科手术显著改变为血管内治疗，而某些国家的神经外科团体较大反应(US)。

ISUIA试验

ISUIA–国际未破裂颅内动脉瘤研究

ISUIA是全球首个研究未破裂颅内动脉瘤(UIA)的自然病史/发展的研究，以收集前瞻性（预期）数据和回顾性（历史）数据

开始于年，迄今为止已有名患者参与了此研究

60个来自美国、加拿大和欧洲的研究中心参与了此研究

试验的主要发现:

UIA治疗与对照的保守治疗从7mm动脉瘤开始治疗，不是像其在第一阶段推荐的从10mm或更大的动脉瘤开始治疗

在第一个月（血管内治疗9.1%比外科手术13.2%l）和第一年时（血管内治疗9.5%比外科手术12.2%），血管内治疗的发病率和死亡率都低于外科手术

血管内结局受患者年龄、以往脑出血和除破裂以外的动脉瘤症状的影响较小

年7月在Lancet杂志上发表

动脉瘤：主要趋势

近期/中期市场驱动因素：临床标准

继续从夹闭转向弹簧圈栓塞

更好的ISAT结果

栓塞的创伤性更小

接受培训的医生基数增加

在美国的使用率较低（欧洲的使用率较高）

新技术

重塑球囊（重塑）

用于宽瘤颈动脉瘤治疗的支架

带涂层的弹簧圈（治疗型）

液体栓子（填塞型）

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