ldquo一石二鸟rdquo

程少为出诊时间 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/201215/8498647.html
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重医附二院神经外科亚专业由程远主任、谢宗义主任牵头组建，刘国栋副主任、蒋永祥副主任医师具体负责脑血管外科，马颖主任医师和陈维福主任医师具体负责脑血管（神经）介入，是科室最主要的亚专业之一。经过二十余年的发展不断汲取经验，取得了丰硕的成果，为周边地区人民的生命健康保驾护航。

"病史介绍

患者，女，70岁，因：“突发爆裂样头痛3天”入院。

患者3天前，无明显诱因突发爆裂样头痛，不能忍受，无明显加重及缓解因素，伴有呕吐，呈喷射性，呕吐物为咖啡色胃内容物，无意识丧志、肢体活动障碍，无肢体抽搐、口吐白沫，无大小便失禁等，外院头部ct示蛛网膜下腔出血，予以抗血管痉挛、止痛/控制血压等对症支持治疗后，患者为求进一步治疗，遂急诊转入我科。

入院查体

神清，遵嘱，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，hunt-hess分级：II级，fisher分级：2级，颈阻及克氏征阳性，四肢肌力5级，病理征阴性；

诊疗经过

患者入院后行头部cta检查，提示：左侧颈内后交通动脉瘤伴子瘤形成，大小约：2.1mm*1.6mm，瘤颈约1.9mm（图1），右侧颈内动脉分叉处动脉瘤，大小约1.4mm*2.4mm，瘤颈宽约2.6mm（图2），我院头部ct提示：蛛网膜下腔出血，主要集中于左侧鞍上池、环池（图3、4）；

图1

图2

图3

图4

01科室术前讨论

患者颅内多发动脉瘤诊断明确，蛛网膜下腔出血分布以左侧为主，而左侧后交通动脉瘤伴有子瘤形成，故为责任动脉瘤可能性最大，而右侧颈内动脉分叉处动脉瘤瘤体虽然较为规则，但是其同样指向左侧，不能完全排除责任动脉瘤可能，若术中情况允许，在不明显增加手术风险及创伤的基础上也可考虑同期予以夹闭，与患者家属充分沟通病情，患者家属希望术中予以一并夹闭双侧颈内动脉瘤。

02手术经过

患者全麻后取仰卧位，头右转30度，略后仰，左侧翼点入路，常规开颅，显微镜下抬起左侧额底，暴露出左侧视神经、视交叉，打开视交叉池释放脑脊液降低颅压，暴露出同侧颈内动脉，剪开颈动脉池，继续顺行分离蛛网膜，暴露出颈内动脉近心端及分叉处（A1及M1起始段），予以临时阻断颈内动脉近心端后，暴露出较粗大的后交通动脉，予以临时阻断后交通动脉、大脑前动脉A1及M1起始处后，继续分离暴露出后交通动脉瘤及脉络膜前动脉，予以1枚跨血管夹夹闭动脉瘤后，吲哚菁绿造影示动脉瘤夹闭完整，载瘤动脉、脉络膜前动脉及后交通动脉显影通畅，然后从前颅底至视交叉上池充分暴露出右侧视神经，脑压板牵开左侧颞叶，予以临时阻断颈内动脉近远心端后，暴露出右侧颈内动脉分叉处动脉瘤，其瘤颈宽，瘤壁菲薄，色红，朝向对侧，予以1枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤，最后荧光造影示载瘤血管通畅，动脉瘤完整夹闭。

左侧后交通动脉瘤夹闭右侧颈内动脉分叉处动脉瘤03术后情况

患者术后恢复良好，神志清，遵嘱，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性；术后复查头部CTA及DSA见2枚动脉瘤夹闭完整无残留（图9）；

颅内多发动脉瘤

颅内多发动脉瘤患者占所有颅内动脉瘤患者的1/3，好发于女性和吸烟患者。

动脉瘤破裂的危险因素包括：

女性、年龄60岁、吸烟、后循环动脉瘤、有症状的动脉瘤、脑血管病家族史、动脉瘤尺寸5mm、多叶动脉瘤。其他一些指标也可能与动脉瘤破裂风险相关，包括动脉瘤顶颈比、瘤颈最大径、动脉瘤最大径与载瘤动脉直径比值以及一些血流动力学参数等。

对于伴有蛛血的多发动脉瘤患者，有研究表明早期一次夹闭多发动脉瘤并不增加血管痉挛风险。对于Hunt-Hess评级≥4级的患者不宜一期夹闭对侧动脉瘤，因为脑水肿、脑积水以及蛛网膜黏连会影响对侧动脉瘤的暴露。

因此，对于伴有蛛血的多发动脉瘤，术前准确判断责任动脉瘤非常重要，下述几点可能有助于判断责任动脉瘤：①CT提示不均匀的蛛血分布或者脑内血肿可协助判断45%-59%的责任动脉瘤；②动脉瘤壁不规则或者有子囊的动脉瘤；③尺寸最大的或者顶颈比＞1.3的动脉瘤更可能是责任动脉瘤；

本例患者颅内多发动脉瘤诊断明确，蛛网膜下腔出血分布以左侧为主，而左侧后交通动脉瘤伴有子瘤形成，故为责任动脉瘤可能性最大，而右侧颈内动脉分叉处动脉瘤瘤体虽然较为规则，但是其同样指向左侧，不能完全排除责任动脉瘤可能，若术中情况允许，在不明显增加手术风险及创伤的基础上也可考虑同期予以夹闭，与患者家属充分沟通病情，患者家属希望术中予以一并夹闭双侧颈内动脉瘤。

刘国栋主任术前充分评估患者病情及家属意愿，拟左侧翼点入路夹闭左侧后交通动脉瘤，同时可在不明显增加患者手术风险及创伤的基础上同期夹闭右侧颈内动脉分叉处动脉瘤，故术中将所有2个动脉瘤予以夹闭，总手术时长3小时。患者术后恢复良好。

专家介绍

马颖

主任医师

教授、硕士生导师

重庆市脑血管疾病知名专家。从事临床、教学和科研工作30余年。重庆市神经外科血管介入专业组副组长。

擅长:颅内动脉瘤、脑血管畸形等脑血管疾病的诊断及神经介入栓塞手术，颅内动脉瘤的显微手术。

门诊：星期一上午（江南）

陈维福

主任医师

重庆市三叉神经痛、脑血管疾病知名专家，国际医疗援外专家。从事神经外科工作30年。

擅长:颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微手术及介入手术，颅内肿瘤及椎管肿瘤显微手术，难治性三叉神经痛的微创手术。

门诊：星期二上午（渝中）

刘国栋

科室副主任

主任医师、副教授、硕士生导师

留美访问学者，重庆市医学会神经外科分会脑血管病手术学组副组长，重庆市医学会神经外科分会神经重症学组副组长。从事临床、科研、教学工作16年，-年在哈佛大学医学院从事博士后研究。主持国家自然科学基金1项，主持省级（市级）课题3项。

擅长：“锁孔”微创手术治疗颅内动脉瘤、肿瘤，复合手术处理复杂血管畸形，颈动脉内膜切除治疗颈动脉狭窄。

门诊时间：星期四上午江南院区

蒋永祥

副主任医师

医学博士

第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑缺血外科治疗学组委员；重庆市医学会神经外科介入学组副主任委员；重庆市医学会神经外科脑血管外科治疗学组委员。

从事神经外科工作18年，长期从事脑血管病的外科治疗及颅底显微外科的临床治疗工作，包括颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微手术及神经介入手术，颅内复杂动脉瘤、烟雾病、脑血管狭窄的颅内外血管重建手术、复杂颅底肿瘤的显微手术。主持和参与多项国家自然科学基金等科研基金，发表SCI论文4篇，CSCD论文7篇。

擅长:颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微手术及神经介入手术，颅内复杂动脉瘤、烟雾病、脑血管狭窄的颅内外血管搭桥手术、复杂颅底肿瘤的显微手术。

渝中院区重庆市渝中区临江路76号重庆医院外科大楼19-20楼-63693538-63693539-江南院区重庆市南岸区茶园B区江南新城天文大道号重庆医院江南院区外科住院部9楼-67502-67501

文案丨吉翔

编辑丨肖露萍

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